Processo 0867190-18.2021.8.14.0301

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0867190-18.2021.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: CINTIA RUBIA MATOS SANTOS RELATOR(A): Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO EMENTA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. ADALIMUMABE. USO OFF-LABEL. ARTERITE DE TAKAYASU. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo Interno interposto por UNIMED DE BELÉM – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à Apelação Cível e manteve sentença proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiária diagnosticada com Arterite de Takayasu, que determinou o fornecimento do medicamento ADALIMUMABE 40mg e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A agravante sustentou a legalidade da recusa em razão da ausência de previsão do medicamento no Rol da ANS, do caráter off-label do tratamento e da inexistência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a ausência de previsão do medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS autoriza a recusa de cobertura; (ii) estabelecer se o caráter off-label do tratamento afasta a obrigação de custeio pela operadora; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e atribuiu caráter exemplificativo ao Rol da ANS, estabelecendo a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos, desde que preenchidos os requisitos legais. A indicação fundamentada do tratamento pela médica especialista responsável pelo acompanhamento da paciente demonstra a adequação terapêutica e evidencia a necessidade do medicamento prescrito. A escolha do tratamento mais apropriado para a enfermidade coberta pelo contrato constitui prerrogativa técnica do médico assistente, não cabendo à operadora substituir-se ao profissional de saúde. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da recusa de cobertura de medicamento registrado e prescrito, ainda que utilizado em caráter off-label. A negativa de cobertura baseada exclusivamente na ausência do medicamento no Rol da ANS viola a boa-fé objetiva, a função social do contrato e impõe desvantagem exagerada ao consumidor. O reconhecimento da abusividade da recusa afasta a alegação de exercício regular de direito invocada pela operadora. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial em contexto de doença grave agrava a situação emocional do beneficiário e configura dano moral in re ipsa, dispensando prova específica do prejuízo. A indenização fixada em R$ 3.000,00 observa os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo à finalidade compensatória e punitivo-pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A Lei nº 14.454/2022 conferiu caráter exemplificativo ao Rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados quando presentes os requisitos legais. A operadora de plano de saúde não pode recusar medicamento prescrito por médico assistente para doença coberta contratualmente, ainda que utilizado em caráter off-label. A escolha da terapêutica adequada compete ao profissional de…

Ver a publicação completa →

O TJPA é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.