Processo 0867789-67.2023.8.12.0001

Apelação Cível nº 0867789-67.2023.8.12.0001 Comarca de Campo Grande - 9ª Vara Cível Relator(a): Des. Luiz Tadeu Barbosa Silva Apelante: Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - Cassems Advogado: Cleber Tejada de Almeida (OAB: 8931/MS) Advogado: Patrick Hernands Santana Ribeiro (OAB: 17386/MS) Apelada: Simone Klein de Queiroz Advogado: Janaina Tais Bettio Horiuti (OAB: 296291/SP) EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO - CIRURGIA INTRAUTERINA PARA CORREÇÃO DE MIELOMENINGOCELE FETAL - PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS - LEI N. 14.454/2022 - EFICÁCIA CIENTÍFICA DEMONSTRADA - URGÊNCIA OBSTÉTRICA - INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EQUIVALENTE - TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO - REEMBOLSO INTEGRAL - DISCUSSÃO SOBRE COPARTICIPAÇÃO - INOVAÇÃO RECURSAL - RECURSO CONHECIDO EM PARTE, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. I - Embora as operadoras de autogestão não se submetam ao CDC, nos termos da Súmula 608/STJ, permanecem vinculadas à Lei n. 9.656/1998, às normas da ANS e aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da preservação da finalidade assistencial da avença. II - A ausência de previsão expressa de procedimento no rol da ANS não autoriza, por si só, a negativa de cobertura quando demonstrada a eficácia científica do tratamento prescrito, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela Lei n. 14.454/2022, e da orientação firmada pelo STJ quanto à possibilidade de mitigação da taxatividade do rol em hipóteses pontuais. III - Comprovada a urgência obstétrica, a indicação médica especializada, a superioridade terapêutica da cirurgia intrauterina para correção de mielomeningocele fetal e a inexistência de alternativa equivalente na rede credenciada, é indevida a recusa de cobertura fundada em limitação contratual, ausência no rol ou abrangência territorial. IV - A realização do procedimento fora da rede credenciada, em razão de negativa indevida e ausência de prestador apto indicado pela operadora, autoriza o reembolso integral das despesas necessárias ao tratamento, não se aplicando a limitação aos valores de tabela da operadora. V - Não se conhece da tese de incidência de coparticipação quando apresentada apenas em sede recursal, sem prévia submissão ao contraditório e sem apreciação pelo juízo de origem, por configurar inovação recursal. A C Ó R D à O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) da 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, conhceram em parte do recurso e nesta extensão negaram-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

O TJMS é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.