Processo 0868107-92.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0868107-92.2025.8.20.5001 Polo ativo SYLVIA KAMILLA FREITAS DO NASCIMENTO Advogado(s): GILBERTO DE LIMA BRITO, GLAUCIENE ESPINOLA DE MEDEIROS Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PARTO DE URGÊNCIA. PRÉ-ECLÂMPSIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de restituição de valores cumulada com indenização por danos morais, condenando-a ao reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes de parto cesáreo de urgência e ao pagamento de indenização extrapatrimonial, em razão de negativa de cobertura contratual sob o fundamento de ausência de cobertura obstétrica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimento obstétrico em situação de urgência/emergência em plano hospitalar sem obstetrícia; (ii) estabelecer se estão configurados os danos materiais e morais, bem como o valor adequado da indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, o que impõe interpretação das cláusulas conforme a boa-fé objetiva e a proteção do consumidor. 4. A Lei nº 9.656/1998 admite a exclusão de cobertura obstétrica em planos hospitalares, mas impõe cobertura obrigatória em casos de urgência ou emergência, inclusive decorrentes de complicações gestacionais. 5. A situação clínica da beneficiária, com pré-eclâmpsia e indicação médica de cesariana de urgência, caracteriza hipótese de urgência, atraindo a incidência do art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/1998. 6. A negativa de cobertura em contexto emergencial configura falha na prestação do serviço e enseja responsabilidade civil objetiva da operadora. 7. As despesas médicas comprovadas devem ser integralmente ressarcidas, diante do nexo causal entre a negativa indevida e o prejuízo suportado. 8. O dano moral decorre da recusa indevida em situação de risco à saúde, gerando aflição e sofrimento que ultrapassam o mero aborrecimento. 9. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo cabível sua redução para evitar enriquecimento sem causa. 10. Os juros de mora incidem a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. IV. DISPOSITIVO 11. Recurso parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VIII, e 14; CC, art. 405; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, II, e 35-C, II; CPC, art. 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt nos EREsp 1.539.725/DF. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação Cível interposta por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra sentença proferida nos autos de ação de restituição de valores cumulada com indenização por danos morais ajuizada por SYLVIA KAMILLA FREITAS DO NASCIMENTO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a operadora ao reembolso de despesas médico-hospitalares no valor de R$…

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