Processo 0869611-39.2025.8.14.0301

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0869611-39.2025.8.14.0301 COMARCA DE ORIGEM: 15ª Vara Cível e Empresarial de Belém APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: TEREZINHA DE JESUS LIMA PIEDADE RELATORA: DESEMBARGADORA ANTONIETA MARIA FERRARI MILEO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o fornecimento contínuo do medicamento Alfaepotina (Eprex) à autora, acometida de anemia severa decorrente de síndrome mielodisplásica e insuficiência renal crônica, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do medicamento sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a recusa configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O tratamento prescrito pelo médico assistente mostrou-se indispensável à preservação da saúde e da vida da paciente, acometida de grave enfermidade onco-hematológica. O rol da ANS possui caráter orientador e não pode ser interpretado de forma restritiva para excluir tratamento essencial prescrito ao paciente. A negativa de cobertura de medicamento necessário ao tratamento de doença coberta contratualmente configura conduta abusiva e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato. A recusa injustificada de cobertura agrava a situação de angústia e vulnerabilidade da paciente, configurando dano moral in re ipsa. O valor fixado a título de danos morais observou os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, inexistindo fundamento para redução. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de medicamento essencial prescrito por médico assistente, ainda que ausente previsão específica no rol da ANS. A recusa injustificada de tratamento indispensável à saúde do beneficiário configura dano moral presumido. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. DECISÃO MONOCRÁTICA Relatório. Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. sentença proferida pelo Juízo da Comarca de Belém (id 35828720) que julgou procedentes os pedidos exordiais, determinando o fornecimento continuado do fármaco Alfaepotina (Eprex) à autora, bem como condenando a operadora ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em suas razões recursais, a operadora de saúde Unimed Belém pugna pela reforma integral do julgado, sustentando, em síntese: I) - A licitude da recusa assistencial, sob o argumento de que o fármaco pleiteado não possui previsão de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a patologia específica da autora; II)- Afirma que o rol possui natureza taxativa e que a operadora não pode ser compelida a custear tratamento fora das diretrizes contratuais e regulamentares estabelecidas; III)- Sustenta que a negativa de cobertura fundamentada em cláusulas contratuais e na legislação de regência…

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