Processo 0870621-26.2022.8.14.0301

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RECURSO ESPECIAL PROCESSO JUDICIAL ELETRÔNICO Nº 0870621-26.2022.8.14.0301 RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE OAB/PA 11.270 RECORRIDO: J.F. E S. A. REPRESENTADA POR P. S. E S. REPRESENTANTE: LETÍCIA BRAGA DA SILVA CORREA JARDIM – OAB/PA 17715 DECISÃO Trata-se de RECURSO ESPECIAL (Id. Num. 35151802), interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal contra acórdão (Id. Num. 34387261) proferido pela Segunda Turma de Direito Privado, sob a relatoria da Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt, assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA MITIGADA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS CLÍNICAS. EXCLUSÃO DE MÉTODOS SEM OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. LIMITES DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o custeio integral de diversas terapias multidisciplinares prescritas à beneficiária portadora de transtorno do espectro autista, inclusive em clínica específica, sob o argumento de inexistência de prestador apto na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.Há três questões em discussão: (i) definir se as terapias prescritas são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde à luz do rol da ANS e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça; (ii) estabelecer quais métodos terapêuticos se inserem no âmbito da cobertura contratual obrigatória; e (iii) determinar se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento fora de sua rede própria ou credenciada. III. RAZÕES DE DECIDIR 1.As terapias de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional estão expressamente previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, nos termos da RN nº 465/2021, sendo indevida a negativa de cobertura. 2.A hidroterapia e a musicoterapia configuram técnicas e métodos integrados às terapias cobertas, devendo ser custeadas quando prescritas pelo médico assistente e executadas por profissionais habilitados. 3.A equoterapia é reconhecida por lei como método de reabilitação interdisciplinar da pessoa com deficiência, sendo de cobertura obrigatória quando indicada para tratamento do transtorno do espectro autista. 4.O reequilíbrio tóraco-abdominal possui respaldo jurisprudencial quanto à sua eficácia terapêutica, impondo-se a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde. 5.O método Cuevas Medek Exercise não possui obrigatoriedade de custeio segundo a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça. 6.A psicopedagogia é de cobertura obrigatória quando realizada em ambiente clínico, não se estendendo ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar, salvo previsão contratual. 7.O acompanhante terapêutico e as intervenções realizadas fora do ambiente clínico não integram a cobertura obrigatória do plano de saúde. 8.O custeio de terapias deve ocorrer prioritariamente na rede própria ou credenciada da operadora, sendo admissível a utilização de prestadores particulares apenas na hipótese de comprovada inexistência ou insuficiência de atendimento adequado na rede conveniada, cuja eleição deve se dar a critério da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 1.Recurso parcialmente provido.…

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