Processo 0871189-10.2020.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0871189-10.2020.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo T. B. B. Advogado(s): ANA CLAUDIA ATALIBA PAIVA DA SILVA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR APTO. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor representado por sua genitora, que, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), pleiteou o custeio integral de terapias multidisciplinares com métodos específicos, inclusive fora da rede credenciada, bem como compensação por danos morais, tendo o juízo de origem julgado parcialmente procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento e fixar indenização de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, inclusive fora da rede credenciada, diante da alegada existência de rede apta; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor. 4. A operadora deve garantir cobertura integral das terapias prescritas para tratamento de TEA, não podendo limitar métodos ou quantidade de sessões quando houver indicação médica. 5. A ausência de comprovação de profissionais habilitados na rede credenciada aptos a realizar o tratamento nos moldes prescritos caracteriza falha na prestação do serviço. 6. A indisponibilidade de rede credenciada adequada autoriza o atendimento fora da rede, com direito ao reembolso integral das despesas, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e da RN nº 566/2022 da ANS. 7. A limitação de reembolso com base em tabela contratual revela-se abusiva quando configurada a falha assistencial da operadora. 8. A operadora não se desincumbe do ônus probatório quanto à existência de rede apta, nos termos do art. 373, II, do CPC. 9. A negativa indevida de cobertura de tratamento essencial, especialmente envolvendo menor com TEA, viola direitos da personalidade. 10. O valor fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e adequado aos critérios de razoabilidade e à jurisprudência. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar de paciente com TEA conforme prescrição médica, sem limitação de método ou sessões. 2. A ausência de prestador apto na rede credenciada autoriza o atendimento fora da rede com reembolso integral das despesas. 3. A limitação contratual de reembolso é abusiva quando configurada falha na rede assistencial. 4. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial gera dano moral, especialmente em se tratando de menor com TEA. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 14, 51, IV; CPC, arts. 85, §11, 86, 373, II; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI;…

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