Processo 0871969-16.2021.8.14.0301

RECURSO ESPECIAL PROCESSO JUDICIAL ELETRÔNICO Nº 0871969-16.2021.8.14.0301 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE: LUÍSA CAROLINE GOMES GADELHA – OAB/DF 49198 E EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - OAB/DF 24923 RECORRIDO: EDISON DE JESUS BULHÕES WESCHE REPRESENTANTE: LIANDRO MOREIRA DA CUNHA FARO - OAB/AP 1513 E ANTONIO JOSÉ MARTINS FERNANDES - OAB/PA 26632 DECISÃO Trata-se de RECURSO ESPECIAL (Id. Num. 31100395), interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas “a” e “c” da Constituição Federal contra acórdãos (Id. Num. 26952413 e Id. Num. 30593643) proferidos pela Segunda Turma de Direito Privado, sob a relatoria do Desembargador Ricardo Ferreira Nunes, assim ementados: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE EM REGIME DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PRESCRITO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em regime de autogestão contra sentença que julgou procedente pedido de indenização por danos morais, decorrente de negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos para tratamento de urgência de paciente idoso com trombose arterial aguda em membro inferior. O procedimento foi realizado por força de liminar, mas o beneficiário faleceu posteriormente. Herdeiros foram habilitados no polo ativo da demanda. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se é válida a negativa de cobertura de materiais médicos não incluídos no rol da ANS, em contrato de autogestão; (ii) saber se a negativa enseja responsabilidade civil por danos morais, mesmo diante da exclusão contratual e da natureza do regime de autogestão. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ, firmada no Tema Repetitivo 1.082, admite exceção à taxatividade do rol da ANS em caso de prescrição fundamentada, ausência de substituto terapêutico e eficácia comprovada do tratamento. 4. A conduta da operadora violou o dever contratual de assegurar assistência à saúde, configurando falha na prestação do serviço. 5. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência configura ato ilícito e gera dano moral presumido. 6. É possível a transmissão da pretensão indenizatória aos herdeiros quando o fato gerador do dano moral precede o óbito. 7. Valor da indenização fixado segundo critérios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 8.Recurso conhecido e desprovido. "Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde em regime de autogestão responde por danos morais quando nega, injustificadamente, cobertura de tratamento prescrito em caráter de urgência, ainda que o material não conste do rol da ANS, desde que atendidos os critérios do Tema 1.082/STJ. 2. A pretensão de reparação por dano moral é transmissível aos herdeiros quando o fato gerador antecede o falecimento do beneficiário." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186, 421, 422, 927; CPC, art. 313, § 2º, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Tema 1.082, REsp 1.733.013/SP; STJ, Súmula 597; STJ, REsp 324886/PR. Direito processual civil. Embargos de declaração. Apelação. Alegação de omissão. Ausência. Rediscussão. Embargos rejeitados. I. Caso em exame 1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que, conheceu o recurso de apelação e negou provimento, mantendo a sentença. 2. O embargante alega que o acórdão é omisso e contraditório, quanto à legalidade da…

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