Processo 0872443-54.2023.8.10.0001

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO SESSÃO VIRTUAL DE JULGAMENTO: 02/06/2026 a 09/06/2026 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0872443-54.2023.8.10.0001 APELANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADOS: ANTONIO CESAR DE ARAUJO FREITAS - MA4695-A, CARLOS EDUARDO COIMBRA DONEGATTI - SP290089-A E RUY EDUARDO VILLAS BOAS SANTOS – MA4735-A APELADO: M. H. B. E. ADVOGADA: ALICE SOARES BARROS – MA16839-A RELATORA: DESEMBARGADORA SUBSTITUTA ROSARIA DE FATIMA ALMEIDA DUARTE EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. COBERTURA DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA E TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA CRIANÇA EM INVESTIGAÇÃO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO. RECUSA TÁCITA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO DAS ASTREINTES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO EM DESACORDO COM PARECER MINISTERIAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmando tutela de urgência para determinar o custeio integral de avaliação neuropsicológica, terapias de integração sensorial e demais procedimentos multidisciplinares prescritos em favor de menor impúbere em investigação para Transtorno do Espectro Autista, além de condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 e consolidação de astreintes no valor máximo de R$ 15.000,00. 2. A recorrente sustenta inexistência de negativa de cobertura, afirmando que a submissão do pedido à auditoria interna consistiu em procedimento regular de avaliação técnica, sem urgência apta a justificar a tutela deferida, requerendo, subsidiariamente, a redução da indenização e das astreintes. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a demora excessiva da operadora na autorização de procedimentos médicos essenciais caracteriza recusa tácita abusiva e enseja obrigação de custeio integral; (ii) saber se a conduta da operadora configura dano moral indenizável; e (iii) saber se o valor da indenização e das astreintes comporta revisão. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Restou comprovado nos autos que o beneficiário, criança em fase de desenvolvimento e em investigação diagnóstica para Transtorno do Espectro Autista, possuía prescrição médica específica para realização de avaliação neuropsicológica e terapias de integração sensorial, indispensáveis ao adequado diagnóstico e à intervenção precoce. A demora superior aos prazos regulamentares da ANS configurou falha na prestação do serviço. 5. A submissão do pedido à auditoria interna não constitui justificativa legítima para retardar a autorização de procedimentos indispensáveis à preservação da saúde, pois rotinas administrativas internas não se sobrepõem ao direito fundamental à saúde, nem afastam a responsabilidade contratual da operadora. 6. A demora injustificada na autorização de procedimentos terapêuticos necessários a criança em investigação para TEA configura recusa tácita abusiva, em violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, especialmente diante da necessidade de intervenção precoce para promoção do desenvolvimento neuropsicomotor. 7. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação consolidada no sentido de que as operadoras de saúde devem custear integralmente…

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