Processo 0881525-34.2024.8.20.5001

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0881525-34.2024.8.20.5001 Polo ativo HAPVIDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo V. K. G. D. C. e outros Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESPROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condenar operadora de plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e ABA, além do pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a existência de negativa indevida de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito a beneficiário portador de TEA; (ii) a obrigatoriedade de custeio das terapias indicadas pelo médico assistente; (iii) a possibilidade de limitação da técnica terapêutica pela operadora de saúde; e (iv) a configuração e adequação da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A ausência de autorização integral das terapias prescritas, bem como o descredenciamento da clínica onde o tratamento vinha sendo realizado, configuram recusa indevida de cobertura, ainda que inexistente negativa formal expressa. 4. O interesse de agir decorre da necessidade de intervenção judicial para assegurar o tratamento integral prescrito, sendo desnecessária a apresentação de documento formal de negativa. 5. Os tratamentos prescritos ao autor possuem cobertura obrigatória nos termos do §4º do art. 6º da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com redação dada pela RN nº 539/2022, que impõe à operadora o dever de garantir atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo médico assistente. 6. A tese firmada pelo STF na ADI nº 7.265/DF não afasta a obrigação de custeio, porquanto preenchidos os requisitos cumulativos estabelecidos pela Suprema Corte para cobertura de tratamento fora do rol taxativo mitigado da ANS. 7. A operadora de saúde não possui prerrogativa para substituir o método terapêutico prescrito pelo médico assistente por critérios administrativos internos ou pareceres técnicos próprios, conforme entendimento consolidado do STJ. 8. Demonstrada a insuficiência da rede credenciada para oferta contínua e integral das terapias prescritas, correta a condenação ao custeio do tratamento multidisciplinar, inclusive mediante reembolso em rede não credenciada, nos limites fixados na sentença. 9. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial a criança com TEA ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. 10. O valor fixado a título de danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, inexistindo fundamento para sua redução. IV. DISPOSITIVO 11. Recurso conhecido e desprovido, mantida integralmente a sentença recorrida, inclusive quanto à obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar e à condenação em danos morais, com majoração dos honorários advocatícios nos termos do art. 85, §11, do CPC.…

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