Processo 0883063-16.2025.8.20.5001

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PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0883063-16.2025.8.20.5001 Polo ativo G. D. O. B. Advogado(s): MARIO MATOS JUNIOR Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ENCÉFALO EM APARELHO 3 TESLA, SOB SEDAÇÃO. MENOR IMPÚBERE COM EPILEPSIA FOCAL. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO APTO. NEGATIVA DE REEMBOLSO INDEVIDA. DANOS MATERIAIS E MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados por menor impúbere, beneficiário do plano e diagnosticado com epilepsia focal, para condenar a ré ao ressarcimento de R$ 2.934,19, relativo à realização de Ressonância Magnética de Encéfalo em aparelho de 3 Tesla, sob sedação, em Recife/PE, diante da indisponibilidade do exame na rede credenciada em Natal/RN, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a manutenção da condenação da operadora ao ressarcimento das despesas suportadas pelo beneficiário com exame prescrito por médico especialista e não disponibilizado na rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de reembolso configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. A escolha do exame adequado ao quadro clínico do paciente compete ao médico assistente, especialmente quando a indicação decorre de necessidade diagnóstica concreta. 5. A operadora não pode negar reembolso com fundamento exclusivo na ausência de previsão específica no Rol da ANS quando há prescrição médica justificada, necessidade demonstrada e ausência de prova de alternativa diagnóstica equivalente na rede credenciada. 6. Lei nº 9.656/1998, com as alterações da Lei nº 14.454/2022, impede o uso automático e absoluto do Rol da ANS para afastar cobertura indicada por médico quando observados os critérios legais. 7. A negativa indevida de cobertura ou reembolso de exame essencial à investigação de quadro neurológico de menor impúbere ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. 8. A indenização de R$ 2.000,00 mostra-se proporcional e razoável, consideradas as circunstâncias do caso, a extensão do dano e a vedação ao enriquecimento sem causa. 9. Os consectários legais devem observar correção monetária pelo IPCA e juros moratórios pela taxa legal do art. 406 do Código Civil, correspondente à SELIC deduzida do IPCA, vedada a cumulação de IPCA com SELIC integral. IV. DISPOSITIVO E TESE: 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve ressarcir exame prescrito por médico assistente quando não comprova a existência de prestador credenciado apto ou de alternativa diagnóstica equivalente. 2. A negativa indevida de reembolso de exame essencial à investigação de quadro clínico relevante de menor impúbere configura dano moral indenizável. 3. A correção monetária pelo IPCA não se cumula com a SELIC integral, devendo os juros moratórios observar a taxa legal do art. 406 do Código Civil, correspondente à SELIC deduzida do IPCA. ______________________________…

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