Processo 0891369-34.2023.8.19.0001

A fonte pública (DJEN/CNJ) não distingue o polo destas partes nesta publicação.

Apelação Cível Nº 0891369-34.2023.8.19.0001/RJ TIPO DE AÇÃO: Fornecimento de insumos RELATOR(A): Des. LUIZ FERNANDO PINTO APELANTE : ARTHUR FIGUEIREDO MARQUES LEPORACI (AUTOR) ADVOGADO(A) : TERESA MENDES LIPORACI (OAB RJ076107) APELANTE : AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A (RÉU) ADVOGADO(A) : DAVID AZULAY (OAB RJ176637) EMENTA   APELAÇÕES CÍVEÍS. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), TDAH E TRANSTORNO OPOSITIVO DESAFIADOR (TOD). AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. MATÉRIA SUFICIENTEMENTE INSTRUÍDA POR PROVA DOCUMENTAL. ART. 370 DO CPC. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. ROL DA ANS QUE NÃO LIMITA TRATAMENTO ESSENCIAL. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO.  VERBA ARBITRADA NO VALOR DE R$8.000,00 QUE ATENDE AOS PARÂMETROS DO MÉTODO BIFÁSICO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSOS DESPROVIDOS.           A LEI N° 12.764/2012, QUE TRATA ESPECIFICAMENTE SOBRE OS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, PREVÊ, EM SEUS ARTIGOS 2º, III; 3º, III, “A”, “B” E 5º, O DIREITO AO DIAGNÓSTICO PRECOCE E À OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DE ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL AO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO;           A ANS APROVOU A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 469, PUBLICADA EM 09 DE JULHO DE 2021 , PARA REGULAMENTAR A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, GARANTINDO, NO QUE DIZ RESPEITO AO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), O NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES QUE JÁ ERA ASSEGURADO PARA AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA;           A ANS APROVOU, AINDA, A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539, QUE ENTROU EM VIGOR NO DIA 1º DE JULHO DE 2022, A QUAL DETERMINA QUE PARA A COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS QUE ENVOLVAM O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, A OPERADORA DEVERÁ OFERECER ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAR A DOENÇA OU AGRAVO DO PACIENTE;           “AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA SE ABUSIVA A QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. (ENUNCIADO SUMULAR Nº 340 DO TJRJ);           “A RECUSA INDEVIDA OU INJUSTIFICADA, PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, DE AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO ENSEJA REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL.” (ENUNCIADO SUMULAR Nº. 339, TJRJ); “HAVENDO DIVERGÊNCIA ENTRE O SEGURO SAÚDE CONTRATADO E O PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, QUANTO TÉCNICA E AO MATERIAL A SEREM EMPREGADOS, A ESCOLHA CABE AO MÉDICO INCUMBIDO DE SUA REALIZAÇÃO. ( SUMULA 211, TJRJ);  REEMBOLSO INTEGRAL CASO NÃO SEJAM DISPONIBILIZADOS OS TRATAMENTOS ASSUMIDOS NO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ (AGINT NO ARESP Nº 2.313.108/RJ E AGINT NO ARESP Nº 2.083.773/MS) E DO TJRJ;           IN CASU, CUIDAM-SE DE APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA POR MENOR IMPÚBERE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), TDAH E TOD, EM FACE…

Ver a publicação completa →

O TJRJ é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.