Processo 0901464-77.2022.8.04.0001

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIAS ESPECÍFICAS PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA. CUSTEIO E REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME: Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, ajuizada por beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, representado por sua genitora, para assegurar o custeio e o reembolso integral de tratamento multidisciplinar prescrito, bem como a compensação por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear terapias multidisciplinares específicas indicadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, ainda que não expressamente previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar ou alegadamente classificadas como experimentais ou pedagógicas, bem como se, diante da insuficiência da rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas realizadas, além da configuração do dano moral e da validade da condenação para autorizações futuras do tratamento. III. RAZÕES DE DECIDIR: A relação jurídica é de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor. O rol de procedimentos da ANS possui caráter de referência básica, nos termos da Lei n.º 14.454/2022, não podendo restringir tratamento prescrito por médico assistente quando demonstrada sua necessidade e eficácia. A Resolução Normativa ANS n.º 539/2022 impõe às operadoras a oferta de atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista. A escolha terapêutica compete ao profissional de saúde, não à operadora. A ausência ou insuficiência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento na intensidade e especificidade prescritas caracteriza falha na prestação do serviço, afastando o reembolso limitado à tabela contratual e impondo o custeio e o reembolso integral. A negativa ou restrição injustificada de cobertura de terapias essenciais ao desenvolvimento do menor ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. É válida a autorização genérica para ajustes futuros do tratamento, diante da natureza continuada e dinâmica da terapêutica. IV. DISPOSITIVO E TESE: Apelação conhecida e desprovida, mantida integralmente a sentença, com majoração dos honorários advocatícios em grau recursal. Tese: “É abusiva a negativa ou a limitação de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Demonstrada a insuficiência da rede credenciada, em descumprimento contratual imputável à operadora, impõe-se o custeio e o reembolso integral das despesas realizadas, sendo cabível a indenização por dano moral quando a conduta da operadora inviabiliza ou dificulta o acesso ao tratamento essencial ao beneficiário.”

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