Processo 0903831-34.2023.8.14.0301

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0903831-34.2023.8.14.0301 APELANTE: AMAZONIA PLANOS DE SAUDE LTDA APELADO: WAGNER LUIS FERREIRA REZENDE RELATOR(A): Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA E RETARDAMENTO INJUSTIFICADOS DA COBERTURA. CONTINUIDADE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. CUSTEIO DE PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INSUFICIÊNCIA DA REDE. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutelas de urgência, condenou a operadora ao custeio integral da continuidade do tratamento cirúrgico, inclusive por profissional não credenciado quando necessário, e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A apelante alegou licitude da negativa parcial de cobertura, inexistência de obrigação de custear profissional externo e ausência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa parcial de cobertura baseada em parecer da junta médica prevalece sobre a prescrição do médico assistente; (ii) estabelecer se é devido o custeio de tratamento por profissional não credenciado diante da insuficiência da rede; e (iii) determinar se a recusa de cobertura configura dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a restrição injustificada ao tratamento prescrito. A prescrição do médico assistente prevalece sobre o parecer da junta médica, por refletir o acompanhamento direto da evolução clínica do paciente. A continuidade do tratamento decorre da evolução da enfermidade, afastando a tese de procedimento autônomo. A insuficiência da rede credenciada legitima o custeio integral de profissional não credenciado. A recusa e o retardamento da cobertura de tratamento essencial, com necessidade de reiterada intervenção judicial, configuram dano moral. O valor de R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A prescrição do médico assistente prevalece sobre o parecer da junta médica da operadora. A continuidade do tratamento integra a cobertura contratual quando decorre da evolução da enfermidade. A insuficiência da rede credenciada impõe o custeio de tratamento por profissional não credenciado. A recusa ou o retardamento injustificado da cobertura de tratamento essencial configura dano moral. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; CPC, art. 932, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 259/2011, art. 4º; RN ANS nº 424/2017. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 14.02.2022, DJe 21.02.2022; TJPA, AI nº 0810857-42.2022.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 06.02.2023. ACÓRDÃO Acordam os Exmos. Senhores Desembargadores membros da 1ª Turma de Direito Privado deste E. Tribunal de Justiça do Estado do Pará, à unanimidade, CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do Excelentíssimo Desembargador-Relator Alex Pinheiro Centeno. RELATÓRIO Trata-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta por Amazônia Planos de Saúde Ltda. contra a sentença, proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível e Empresarial da…

Ver a publicação completa →

O TJPA é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.