Processo 0906551-71.2023.8.14.0301

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0906551-71.2023.8.14.0301 APELANTE: MARIA AUTA DE SOUZA COSTA, UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, MARIA AUTA DE SOUZA COSTA RELATOR(A): Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO EMENTA DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (TCO). DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que, em sede de apelação cível, negou provimento aos recursos anteriormente manejados e manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária idosa, em razão da negativa de cobertura de exame de Tomografia de Coerência Óptica (TCO), prescrito para diagnóstico e acompanhamento de Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), preservando-se também a condenação por danos morais no valor de R$ 4.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de exame prescrito pelo médico assistente, sob fundamento de ausência no rol da ANS, configura conduta lícita; (ii) estabelecer se a recusa indevida gera dano moral indenizável; e (iii) determinar se o valor de R$ 4.000,00 fixado a título compensatório comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre operadora e beneficiária possui natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor e os princípios da boa-fé objetiva, transparência, confiança legítima e equilíbrio contratual. A negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico e monitoramento de doença ocular degenerativa frustra a finalidade do contrato de assistência à saúde e impõe desvantagem exagerada ao consumidor em momento de manifesta vulnerabilidade. A Lei nº 14.454/2022, ao introduzir o §12 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, reforçou que o rol da ANS representa cobertura mínima obrigatória e não impede, de forma absoluta, a autorização de procedimentos tecnicamente indicados. Não compete à operadora substituir o juízo clínico do médico assistente, sobretudo quando inexistente prova técnica robusta de desnecessidade do exame ou de alternativa equivalente. A recusa indevida de cobertura submete paciente idosa acometida por enfermidade progressiva a apreensão concreta quanto à perda visual e à redução de autonomia, ultrapassando o mero inadimplemento contratual e caracterizando dano moral. O valor de R$ 4.000,00 mostra-se moderado e compatível com os critérios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções reparatória, pedagógica e preventiva da indenização. A majoração dos honorários recursais encontra amparo no art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional em grau recursal. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exame essencial prescrito por profissional habilitado, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, configura prática abusiva quando compromete a finalidade assistencial do contrato. 2. A recusa indevida de cobertura médica em contexto de risco à saúde do beneficiário gera dano moral indenizável. 3. Indenização fixada em valor moderado e proporcional não comporta redução quando…

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