Processo 0908881-41.2023.8.14.0301

A fonte pública (DJEN/CNJ) não distingue o polo destas partes nesta publicação.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ APELAÇÃO CÍVEL (198) - 0908881-41.2023.8.14.0301 APELANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO APELADO: FRANCISCO GEMAQUE RAMOS REPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DO PARA RELATOR(A): Desembargador LEONARDO DE NORONHA TAVARES EMENTA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO MONOCRÁTICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso de apelação e manteve sentença que condenou a requerida ao custeio de exame PET-CT oncológico e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão da negativa de cobertura de procedimento prescrito para paciente diagnosticado com carcinoma neuroendócrino de alto grau, subtipo de Merkel. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (I) definir se é legítima a negativa de cobertura de exame PET-CT sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e de não preenchimento das Diretrizes de Utilização Técnica (DUT); e (II) estabelecer se a recusa da operadora de saúde configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O rol de procedimentos da ANS constitui referência mínima de cobertura assistencial e não pode restringir tratamento ou exame indispensável à preservação da vida e da saúde do beneficiário quando houver expressa indicação médica. A existência de cobertura contratual para a enfermidade impede a operadora de limitar os meios diagnósticos e terapêuticos necessários ao tratamento adequado do paciente. A negativa de cobertura fundada exclusivamente em diretrizes administrativas da ANS caracteriza prática abusiva e afronta a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana. A recusa injustificada de exame essencial ao diagnóstico e estadiamento de paciente oncológico extrapola o mero inadimplemento contratual e agrava o sofrimento psicológico do beneficiário em situação de extrema vulnerabilidade. O dano moral decorrente da negativa indevida de cobertura em tratamento oncológico configura-se in re ipsa, dispensando comprovação específica do prejuízo extrapatrimonial. O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo às funções reparatória e pedagógica da responsabilidade civil. A decisão agravada encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça acerca da abusividade da negativa de cobertura de procedimentos indispensáveis ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não impede a cobertura de exame indispensável ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde quando houver prescrição médica fundamentada. A negativa injustificada de cobertura de exame essencial ao tratamento oncológico configura prática abusiva da operadora de saúde. O dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura médica em contexto de tratamento oncológico configura-se in re ipsa. A indenização por danos morais fixada em valor moderado deve ser mantida quando observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.…

Ver a publicação completa →

O TJPA é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.