Processo 0909963-41.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0909963-41.2022.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo H. N. D. A. Advogado(s): GUILHERME DE MELO MEDEIROS QUEIROZ Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. AUSÊNCIA DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUTONOMIA DO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INDIRETA CONFIGURADA. ADI Nº 7.265 INAPLICÁVEL. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, para condenar a ré a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito a menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, em rede credenciada, e a pagar R$ 2.000,00 a título de danos morais. A apelante sustenta a suficiência da rede credenciada, a aplicação dos critérios cumulativos da ADI nº 7.265 do STF para tratamentos fora do rol da ANS, a excessividade da carga horária prescrita, a inexistência de ato ilícito e a limitação do reembolso à tabela contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora pode limitar a carga horária ou substituir o método terapêutico prescrito a paciente diagnosticado com TEA; (ii) estabelecer se a tese vinculante firmada pelo STF na ADI nº 7.265 incide sobre o tratamento multidisciplinar contemplado pela RN ANS nº 539/2022; (iii) determinar se a autorização parcial e o atraso na disponibilização das terapias caracterizam recusa indireta apta a gerar dano moral; (iv) verificar se o regime do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 incide na espécie. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, conforme art. 1º da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, e nos termos do Enunciado nº 608 da Súmula do STJ. 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022, ao acrescer o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021, tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes enquadrados na CID F84. 5. O método da Análise do Comportamento Aplicada (ABA) integra o rol da ANS, conta com respaldo científico robusto e é reconhecido como padrão ouro pelo Ministério da Saúde no atendimento a crianças com TEA. 6. A operadora não pode reduzir, unilateralmente, a carga horária ou substituir o método prescrito pelo profissional assistente, sob pena de configurar limitação abusiva e negativa indireta de tratamento essencial ao desenvolvimento da pessoa atípica. 7. A autorização de sessões em carga horária reduzida e os agendamentos esparsos, ao alvedrio da requisição médica, caracterizam falha na prestação do serviço, equiparada à recusa para fins de responsabilização. 8. A tese vinculante firmada pelo STF na ADI nº 7.265 não socorre a apelante, por se destinar à cobertura de tratamentos não incorporados ao rol — pressuposto fático ausente no caderno processual, pois a terapia ABA e as demais técnicas prescritas integram a regulação setorial. 9. O dano moral é in re ipsa quando a operadora compromete tratamento essencial a menor com TEA, em razão da exposição a risco de regressão evolutiva e da aflição imposta à família. 10. O quantum de R$ 2.000,00 fixado na sentença…

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