Processo 0911884-04.2023.8.14.0301

PROCESSO ELETRÔNICO 0911884-04.2023.8.14.0301 RECURSO ESPECIAL RECORRENTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE (OAB/PA N.º 11270) RECORRIDO: ERICA DE NAZARE MARCAL ELMESCANY REPRESENTANTE: JOSIANE GONTIJO DE ARAUJO MACEDO (OAB/MG 135872-A) DECISÃO Trata-se de recurso especial (ID 35844882) interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no inciso III, alínea “a” do art. 105 da Constituição Federal e artigo 1.029 do CPC, contra acórdão proferido pela 1ª Turma de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sob a relatoria do Exmo. Desembargador ALEX PINHEIRO CENTENO, cuja ementa tem o seguinte teor: (ACORDÃO ID 35113997): “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. TROMBOFILIA HEREDITÁRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS. FÁRMACOS INJETÁVEIS E ESSENCIAIS. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que deu parcial provimento à apelação da autora para condená-la ao custeio dos medicamentos prescritos para tratamento de gestação de alto risco decorrente de trombofilia hereditária, ao ressarcimento das despesas realizadas e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A agravante sustenta a licitude da negativa de cobertura, sob o fundamento de que os fármacos possuem uso domiciliar e estariam excluídos da cobertura obrigatória, além de requerer o afastamento da condenação por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há 2 questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamentos prescritos para gestante de alto risco, quando indispensáveis à preservação da saúde materno-fetal, ainda que apontados pela operadora como de uso domiciliar; e (ii) estabelecer se essa recusa indevida autoriza a condenação ao pagamento de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A decisão monocrática está em consonância com a jurisprudência dominante do Superior Tribunal de Justiça e da própria Corte, o que autoriza o julgamento unipessoal pelo relator, nos termos do art. 932, IV e V, do CPC. A autora é gestante de alto risco, portadora de trombofilia hereditária, com histórico de abortamentos recorrentes, e os medicamentos prescritos são expressamente indicados pelo médico como indispensáveis à manutenção da gestação e à preservação da vida materno-fetal. A operadora pode limitar as doenças cobertas, mas não pode interferir na indicação médica do tratamento adequado quando comprovada a imprescindibilidade terapêutica do fármaco. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, razão pela qual as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e são nulas as disposições abusivas que o coloquem em desvantagem exagerada. A Lei nº 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS, de modo que a ausência de previsão expressa não afasta a cobertura quando demonstradas a eficácia e a necessidade do tratamento. Os medicamentos prescritos, por serem injetáveis, de alta complexidade e sujeitos a acompanhamento médico contínuo e controle clínico, aproximam-se da medicação assistida, o que afasta a exclusão regulatória aplicável a fármacos de mero uso domiciliar. A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial, em contexto de risco à vida e à continuidade da…

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