Processo 0944760-64.2024.8.19.0001

AMARO LUIZ DA SILVA, qualificado em ID. 152725059 dos autos, propõe Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A alegando: que é beneficiário de plano de saúde empresarial regularmente ativo e adimplente, narrando que passou a sofrer fortes dores na coluna após atividades laborais, tendo inicialmente realizado tratamento conservador com medicamentos, fisioterapia e pilates, sem melhora do quadro clínico; que foi submetido a cirurgia em abril de 2023 para tratamento de dupla espondilólise com listese em L4-L5 e L5-S1, mediante artrodese lombar anterior, permanecendo posteriormente em acompanhamento médico contínuo, com sessões de fisioterapia, exames e tratamento para dor crônica; que houve evolução desfavorável do quadro de saúde, culminando em diagnóstico de pseudoartrose lombar, ocasião em que o médico assistente indicou necessidade de nova cirurgia, afastamento laboral por tempo indeterminado e risco de fratura de síntese, lesão óssea e neural, com possibilidade de sequelas irreversíveis; que a ré demorou excessivamente para apreciar o pedido administrativo e, ao final, negou autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos e fornecimento dos materiais prescritos pelo médico assistente, apesar da urgência do tratamento e da persistência de dores incapacitantes classificadas em EVA 9/10; que diante da negativa do plano de saúde, precisou retornar ao tratamento conservador, permanecendo em intenso sofrimento físico e psicológico, além de impossibilitado de retornar às atividades laborais. Com fundamento nos fatos narrados, o autor pretende obter a condenação da ré a autorizar a realização da totalidade do tratamento, nos termos do diagnóstico e cirurgia indicados, conforme necessidade para realização da segunda cirurgia, com seus devidos materiais, procedimentos e códigos (pedido deduzido em sede de antecipação da tutela); e indenização a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00. Com a inicial vieram os documentos de fls. 02/25. Na decisão de ID. 153510020, foi deferida JG ao autor e deferida a tutela antecipada. Regularmente citada, a empresa ré apresentou contestação em ID. 157494094. Como preliminar de sua contestação, a ré arguiu a falta de interesse de agir em razão da ausência de negativa de autorização. No mérito, sustenta a ré: que o contrato firmado entre as partes observa a Lei nº 9.656/98, prevendo regras específicas para autorização prévia de procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade, sendo indispensável a submissão do pedido à análise interna da operadora, nos termos das normas contratuais e regulamentares da ANS; que a cirurgia pretendida possui caráter eletivo e não se enquadra nas hipóteses legais de urgência ou emergência previstas no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, razão pela qual incidiria o prazo regulatório de até vinte e um dias úteis para análise administrativa do pedido; que inexistiu qualquer falha na prestação do serviço ou ato ilícito praticado pela seguradora, sustentando que a autorização do procedimento dependia apenas da utilização de prestador credenciado, inexistindo negativa de cobertura propriamente dita; que incide o princípio do pacta sunt servanda, defendendo a obrigatoriedade do cumprimento das cláusulas contratuais pactuadas, especialmente quanto às regras de utilização da rede credenciada e aos limites de cobertura previstos no contrato firmado entre as partes; que o plano de saúde…

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