Processo 0967075-52.2025.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 4ª Vara Cível da Regional da Leopoldina Rua Filomena Nunes, 1071, Sala 611, Olaria, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21021-380 SENTENÇA Processo:0967075-52.2025.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CASSIA DE VASCONCELOS RODRIGUES PONTES RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de ação proposta por CASSIA DE VASCONELOS RODRIGUES PONTES em face de AMIL ASSITENCIA MEDICA INTERNACIONAL. Alega a parte autora que é beneficiária do plano de saúda da empresa ré, o utilizando para a realização de exames e procedimentos médicos quando necessário. Relata que foi diagnosticada com Mastite e assim, deveria se submeter a um processo de drenagem do abcesso causado pela mastite na mama direta. No entanto, a ré negou a cobertura do procedimento, alegando que a doença seria preexistente. Esclarece que não se trata de doença preexistente e sim de processo inflamatório que gerou a necessidade de realização do procedimento de urgência e que consta no rol de procedimentos da ANS. Destaca que precisou pagar pelo procedimento, no valor de R$16.405,23, com as despesas hospitalares e R$1.000,00, com a anestesia. Diante ao exposto, requer indenização pelos danos materiais, no valor total de R$17.405,23, bem como indenização por danos morais. Petição Inicial de id. 231768402. Decisão de id. 233280253. Contestação de id. 238225354, apresenta preliminar de audencia de NIP. Expõe que, no dia 19/08/2025, foi solicitada internação em caráter de urgência pelo médico da autora, para a realização do procedimento cirúrgico. Esclarece que no relatório médico, constava "histórico pregressa da doença atual", demonstrando que a paciente relatava quadro de dor, hiperemia e edema na mama direita há cinco dias. Ressalta ainda a antecedente colocação de prótese mamária há aproximadamente cinco meses, por motivo estético. Afirma que o exame de imagem feito, apenas sugere a hipótese de mastite associada ao implante, não havendo diagnóstico médico conclusivo. Explica que em caso de doença ou lesão preexistente, deve-se aguardar 24 meses para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia. Assim, frisa que a ré não é obrigada, pela lei e pelo contrato entabulado, a custear o tratamento requerido, visto que a autora não cumpriu o prazo de Cobertura Parcial Temporária estabelecido na proposta de adesão firmada junto à Ré, conforme os artigos 11 e 12 da Lei nº. 9.656/1988. Isto posto, requer que os pedidos autorais sejam julgados improcedentes. Petição da parte ré de id. 269352692, informando que não há mais provas a produzir. Réplica de id. 237785258, reiterando termos e pedidos da inicial. É O RELATÓRIO. DECIDO. Possui perfeita aplicação, na hipótese vertente, o artigo 355, I, do Código de Processo Civil, que autoriza o julgamento antecipado da lide, quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir outras provas. Versa o caso em tela sobre relação de consumo firmada entre os litigantes, tendo em foco que a parte ré se enquadra como fornecedora, nos termos do art. 3º do Código de Defesa do Consumidor, ao passo em que a autora se identifica como consumidora. Cinge-se a controvérsia em verificar a legalidade da negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento cirúrgico de urgência destinado à drenagem de abscesso mamário decorrente de mastite, sob a alegação de doença preexistente…

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