Processo 1001081-55.2023.8.11.0041

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO GABINETE DA VICE-PRESIDÊNCIA RECURSOS ESPECIAIS Nº 1001081-55.2023.8.11.0041 RECORRENTES: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros RECORRIDAS: JULLIA DOS SANTOS FERMINO e outros I - Do Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (Id. 329785853). Trata-se de Recurso Especial interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (Id. 329785853), com fundamento no artigo 105, III, “a”, da Constituição Federal, em face do acórdão de Id. 311299856. O Recorrente sustenta a ocorrência de violação ao disposto nos artigos 1º, §1º e 10, §1º, §4º, §13º, da Lei nº 9.656/98, artigo 4º, III, da Lei nº 9.961/00. Não houve apresentação de contrarrazões, conforme consta no Id. 342342851. É o relatório. Decido. Da ausência de matéria exclusivamente de direito. Nos termos do art. 105, inciso III, da Constituição Federal, o Recurso Especial é cabível para impugnar decisões que contrariem tratado ou lei federal, ou que divirjam de interpretação de lei federal adotada por outro tribunal. Conforme leciona a doutrina, o Recurso Especial tem como escopo exclusivo a apreciação de questões de direito federal infraconstitucional – as denominadas federal questions [DINAMARCO, Cândido Rangel. Instituições de direito processual civil, v. V. São Paulo: Malheiros/JusPodivm, 2022, p. 271]. No caso dos autos, a parte Recorrente alega violação aos artigos 1º, §1º e 10, §1º, §4º, §13º, da Lei nº 9.656/98 e ao artigo 4º, III, da Lei nº 9.961/00, ao argumento de que o “acórdão recorrido, que, desconsiderando a expressa letra da Lei, as normas regulamentares, o contrato firmado entre as partes, decretou que a Recorrente é obrigada a custear tratamento com KIT CIRURGIA DE ATM, material CUSTOMIZADO (Prótese de ATM) para cirurgia ortognática, prescrito em desacordo com o rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS”. A esse respeito, o acórdão recorrido dispôs o seguinte: Cinge-se a controvérsia recursal à legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora, ora apelada, com o uso de prótese customizada (Kit Cirurgia de ATM), bem como à existência de dano moral indenizável em decorrência de tal negativa. Conforme relatado, a autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela apelante e foi diagnosticada com Mixoma Odontogênico, patologia que, conforme os documentos médicos colacionados aos autos exigia intervenção cirúrgica complexa com reconstrução da articulação temporomandibular. A indicação clínica expressa foi pela utilização de material específico, customizado, por razões estruturais e funcionais individualizadas à paciente. [...] A jurisprudência desta Corte e do colendo Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que, ainda que o rol da ANS seja taxativo, existem exceções já delineadas, sobretudo após a vigência da Lei nº 14.454/2022, a qual conferiu expressamente caráter exemplificativo ao rol da ANS, desde que presentes determinados requisitos, o que se observa no presente caso. Comprovada a prescrição médica expressa, por profissional habilitado, apontando a necessidade de uso de prótese customizada para correção anatômica individualizada, e inexistindo alternativa terapêutica equivalente constante do rol, não pode a operadora de saúde substituir-se ao profissional assistente, nem invocar cláusula contratual que limite a cobertura de forma a comprometer a própria finalidade do contrato – a preservação da saúde e da vida do…

Ver a publicação completa →

O TJMT é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.