Processo 1001950-31.2024.8.26.0634

Processo 1001950-31.2024.8.26.0634 - Procedimento Comum Cível - Reajuste contratual - Larissa Vargas de Lima Giannico - QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A. - - Sul América Companhia de Seguro Saúde - Juiz(a) de Direito: Dr(a). Antonia Maria Prado de Melo V I S T O S. Ajuizou-se a presente ação em face de QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA. e de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A porque, beneficiária do Plano Privado de Assistência à Saúde por adesão Sul América, Produto 515, Plano Exato (coletivo por adesão), paga o valor de R$ 1.676,74 mensais. Todavia, ressente-se de que há aumentos anuais abusivos com base na suposta sinistralidade do grupo de beneficiários vinculado à entidade de classe, e em valores muito superiores ao que regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS em relação aos planos individuais. Desde 2017, experimentou reajuste de 140,88%. Os reajustes anuais não são regulamentados pela ANS. Todavia, não há prova do aumento da sinistralidade ou de custos, haja vista que as majorações, aplicadas pelo plano de saúde e pela administradora, são unilaterais, genéricas e sem lastro idôneo. A aplicação da RN n. 171/2008 da ANS, especialmente o art. 12, se imporia ao caso em tela. Pretensão: reconhecimento de abusividade desde 2018, adotando-se os valores limites impingidos pela ANS para contratos individuais e repetição do indébito no triênio do ajuizamento da ação. Contestação de SUL AMÉRICA e de QUALICORP: trata-se de contrato coletivo por adesão, sendo que o prêmio tivera sido reajustado em decorrência da inflação decorrente do custo médico-hospitalar-laboratorial e da sinistralidade apurada anualmente e também, em certos casos, em ocorrência de alteração da faixa etária, e não há violação alguma ao ordenamento jurídico sobre a atualização do valor premial; brada, pois, pela improcedência da pretensão. Manifestação sobre a contestação encartada. Em sede de especificação de provas, apenas a parte ré pleiteou exame pericial atuarial, que tivera sido realizada e oportunizada manifestação. Partes demonstraram desinteresse no exame contábil (830, 836 e 838). F u n d a m e n t o e d e l i b e r o. O cerne da questão é saber se as majorações dos prêmios impostas pela parte ré, e desde a data declinada pela parte autora, obedeceram, ou não, aos critérios atuariais atinentes à matéria. Malgrado o contrato da parte autora seja o coletivo por adesão, e, bem por isso, não se submeter aos limites máximos de aumento fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS aos planos individuais, as majorações dos prêmios contraprestação do usuário -, notadamente porque dimensionadas pelo próprio prestador de serviço, sem coparticipação do usuário na formação do preço, encontram-se limite no próprio contrato, e se dão quase que invariavelmente pelas mudanças de faixa etária, quantidade e qualidade dos sinistros e inflação do setor, como um de seus principais indicadores VCMH (Variação de Custo Médico-hospitalares). É dizer: trata-se de um valor, não obstante dificultoso, submetido à quantificação por aferição técnica. Demais disso, é sobremaneira comum que os prêmios pagos pelos usuários em plano individual são, via de regra, inferiores àqueles submetidos a um outro regime, como o da parte autora coletivo por adesão, de sorte que o percentual-limite fixado, anualmente, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS não é, por si só, uma referência para o plano a que aderiu a parte autora. Pois…

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