Processo 1002028-58.2021.4.01.3803

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Apelação Cível Nº 1002028-58.2021.4.01.3803/MG RELATOR : Desembargador Federal LINCOLN RODRIGUES DE FARIA APELADO : UNIMED UBERLANDIA COOP.REGIONAL TRABALHO MEDICO LTDA ADVOGADO(A) : VINICIUS DELLA TORRES (OAB MG096615) ADVOGADO(A) : NATALIA PEREIRA BORGES CARDOSO CAIAFFA (OAB MG140470) EMENTA DIREITO ADMINISTRATIVO E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. ANS. MULTA ADMINISTRATIVA. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. REEMBOLSO INTEGRAL DO TRATAMENTO. INEXISTÊNCIA DE RECUSA DE COBERTURA. INFRAÇÃO ADMINISTRATIVA NÃO CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela ANS contra sentença que julgou procedentes os embargos à execução fiscal para desconstituir certidão de dívida ativa decorrente de multa administrativa aplicada à operadora de plano de saúde, sob a alegação de negativa de cobertura de sessões de acupuntura à beneficiária residente em Campinas/SP. A operadora sustentou que, diante da indisponibilidade de profissional credenciado na localidade, autorizou a realização do tratamento por profissional particular, com reembolso integral das despesas. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o reembolso integral das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado, em razão da inexistência de prestador disponível na localidade da beneficiária, caracteriza adequado cumprimento da obrigação assistencial; e (ii) estabelecer se essa conduta configura a infração administrativa prevista no art. 77 da Resolução Normativa ANS nº 124/2006, apta a justificar a multa aplicada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora demonstra ter atuado de boa-fé ao solucionar a indisponibilidade pontual de prestadores credenciados, autorizando a realização do procedimento com profissional particular e assegurando o reembolso integral das despesas. O reembolso integral do tratamento garante o efetivo acesso da beneficiária ao procedimento prescrito e satisfaz o dever assistencial previsto na legislação de saúde suplementar, afastando qualquer situação de desassistência. 4. A inexistência de prestador credenciado na localidade, acompanhada da garantia de reembolso integral, não caracteriza recusa ou omissão de cobertura, mas forma legítima de cumprimento da obrigação contratual. 5. A conduta da operadora não se subsume ao tipo infracional previsto no art. 77 da Resolução Normativa ANS nº 124/2006, pois não houve negativa de cobertura nem lesão ao bem jurídico tutelado pela norma sancionatória. 6. O julgado do TRF1 confirma que a ausência de prova inequívoca de recusa de atendimento impede a configuração da infração administrativa e afasta a validade da autuação promovida pela ANS. 7. A desconstituição do débito torna prejudicado o exame das alegações subsidiárias relativas à dosimetria da multa, ao fator multiplicador e ao cabimento de advertência, por perda de utilidade prática. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados : CPC, arts. 373, I, e 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II; Resolução Normativa ANS nº 124/2006, art. 77; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 3º, XIII. Jurisprudência relevante citada : TRF1, AC 1000046-47.2018.4.01.3307, Rel. Des. Fed. Rosana Noya Alves Weibel Kaufmann, 12ª Turma, PJe 09.04.2025; STJ, AgInt no AREsp 1.629.969/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 03.08.2020; STJ, REsp 1.679.015/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira…

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