Processo 1002918-34.2023.8.11.0078

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1002918-34.2023.8.11.0078 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Cirurgia, Urgência] Relator: Des(a). MARCOS REGENOLD FERNANDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [RAIMUNDO NEIDEILTON FERREIRA MINGUENS - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), ANNA RAFAELA CORREIA MINEIRO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO CRANIANA. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS ACESSÓRIOS VINCULADOS AO ATO CIRÚRGICO. ABUSIVIDADE DA RECUSA. CDC. APLICAÇÃO HARMÔNICA COM A LEGISLAÇÃO ESPECIAL. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação Cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer para determinar o fornecimento de procedimentos e materiais prescritos para cirurgia de reconstrução craniana de RAIMUNDO NEIDEILTON FERREIRA MINGUENS, vítima de traumatismo cranioencefálico grave, confirmando tutela de urgência anteriormente deferida e afastando o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa parcial de cobertura fundada em parecer de junta médica e na taxatividade do Rol da ANS prevalece sobre a prescrição do médico assistente; (ii) estabelecer se houve aplicação indevida do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde; e (iii) determinar se a improcedência do pedido de danos morais impõe a redistribuição do ônus sucumbencial. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. O parecer do médico desempatador instaurado nos termos da RN/ANS n. 424/2017 não vincula o Poder Judiciário, conforme orientação firmada pelo STJ no Tema Repetitivo 1069, permanecendo íntegro o direito do beneficiário de submeter a controvérsia à apreciação judicial. 4. A prescrição do médico assistente prevalece quando demonstrada a imprescindibilidade dos materiais e procedimentos indicados para a realização segura e eficaz da cirurgia, especialmente em quadro clínico grave com risco de morte ou sequelas severas. 5. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não pode restringir os meios terapêuticos, materiais ou procedimentos necessários ao tratamento da enfermidade coberta, quando devidamente prescritos por profissional habilitado. 6. A negativa de cobertura de materiais acessórios indispensáveis ao procedimento cirúrgico previamente autorizado esvazia a própria autorização concedida para a cirurgia principal. 7. A controvérsia relativa à endoprótese craniana customizada restou superada, pois a própria operadora reconheceu ter autorizado e…

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