Processo 1003621-13.2025.8.11.0007

A fonte pública (DJEN/CNJ) não distingue o polo destas partes nesta publicação.

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1003621-13.2025.8.11.0007 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Perdas e Danos, Indenização por Dano Material] Relator: Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Turma Julgadora: [DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DEOSDETE CRUZ JUNIOR] Parte(s): [UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), D. N. G. - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), VITOR RONDON BORGES DE CAMPOS - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), RODRIGO SVERSUTI DA SILVA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), CHRISTOPHER BARROS GARCIA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), CHRISTOPHER BARROS GARCIA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. DANO MORAL. TEMA 1.365 DO STJ. DANO MORAL AFASTADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para condená-la ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas pela autora, em razão da negativa de cobertura de internação durante o período de carência contratual, bem como ao pagamento de indenização por dano moral. II. Questão em discussão Discute-se: (i) a legalidade da negativa de cobertura de internação em situação de urgência/emergência sob o fundamento de cumprimento do período de carência contratual; e (ii) a configuração do dever de indenizar por dano moral decorrente da recusa de cobertura. III. Razões de decidir A cláusula contratual de carência não prevalece em hipóteses de atendimento de urgência ou emergência, diante da disciplina dos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C da Lei n. 9.656/1998, sendo abusiva a negativa de cobertura em situação que envolva risco à saúde do beneficiário. Demonstrado que a negativa da operadora obrigou a parte autora a custear integralmente as despesas hospitalares, impõe-se a manutenção da condenação ao ressarcimento dos danos materiais. Nos termos da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.365, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo indispensável a demonstração de circunstâncias concretas aptas a evidenciar lesão extrapatrimonial, inexistentes no caso. IV. Dispositivo e tese Recurso parcialmente provido Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de cobertura de internação em situação de urgência ou emergência fundada exclusivamente no período de carência contratual, sendo devido o ressarcimento das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário. A simples recusa indevida de cobertura, contudo, não gera dano moral presumido, exigindo-se, para a reparação extrapatrimonial, a demonstração de circunstâncias concretas que evidenciem lesão aos direitos da personalidade, conforme o Tema…

Ver a publicação completa →

O TJMT é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.