Processo 1006577-66.2025.8.26.0562

Processo 1006577-66.2025.8.26.0562 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Carlos David Mesquita de Mello - - Rosane de Melo e Silva Mello - Unimed de Santos - Cooperativa de Trabalho Médico - Vistos. Trata-se de AÇÃO DE COBRANÇA de reembolso de despesas médico-hospitalares proposta por ROSANE DE MELO E SILVA MELLO e CARLOS DAVID MESQUITA DE MELLO em face de UNIMED DE SANTOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na qual sustentam que a coautora Rosane, segurada da ré, foi diagnosticada com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva severa sintomática, com gradiente estimado de 74 mmHg e iminente risco de morte súbita, agravado por histórico familiar. Esclarecem que, por possuir telangiectasia hemorrágica hereditária e alergia a contraste iodado, as alternativas cirúrgicas tradicionais apresentavam risco proibitivo, razão pela qual foi indicada a realização urgente de ablação septal por cateter de radiofrequência no Hospital do Coração (HCOR), em São Paulo. Afirmam que protocolaram pedido de cobertura em 02/08/2024, mas diante da inércia da ré e da urgência, custearam o procedimento de forma particular em 13/08/2024, no valor de R$ 103.432,31, requerendo o reembolso integral do montante despendido. Citada, a ré contestou alegando a ausência de cobertura obrigatória por falta de preenchimento da Diretriz de Utilização da ANS (DUT 1), a limitação geográfica regional do contrato e a inocorrência de emergência real, pugnando subsidiariamente pela limitação do reembolso à tabela. Houve réplica (fls. 735-744). O feito foi saneado, deferindo-se a produção de prova pericial médica documental (fls. 752-755). O laudo pericial técnico foi encartado às fls. 911-957, manifestando-se as partes em seguida (fls. 973-982). Os autos vieram conclusos para sentença. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. O mérito da demanda deve ser apreciado sob a égide das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicabilidade aos contratos de planos de saúde é pacificada nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Por conseguinte, as cláusulas limitativas e de exclusão de cobertura devem ser interpretadas de maneira mais favorável à aderente hipossuficiente, conforme dispõe o art. 47 da legislação consumerista. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de cobertura do procedimento de ablação septal por cateter de radiofrequência realizado pela coautora no HCOR. A ré sustenta a licitude de sua recusa baseando-se no não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização nº 1 (DUT 1) da ANS, que prevê a cobertura de ablação por radiofrequência apenas para carcinoma hepático. Todavia, a rigidez do Rol da ANS foi mitigada pela Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o caráter referencial do rol e a obrigatoriedade de cobertura de procedimento prescrito por médico assistente desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas. Sobre a matéria, colhe-se o entendimento consolidado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, o qual reitera a eficácia imediata das balizas impostas pela Lei nº 14.454/2022 para salvaguardar a cobertura assistencial complementar: APELAÇÃO CÍVEL. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Determinação do C. STJ para novo julgamento da apelação, à luz da decisão proferida pela 2ª Seção. Lei nº 14.454/2022 que estabeleceu critérios para a mitigação do rol de procedimentos da ANS. Lei nº14.454/2022 acresceu o § 13 ao art.10da Lei nº9.656/98 e estabeleceu a cobertura obrigatória dos procedimentos médicos…

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