Processo 1008050-92.2025.8.26.0625

Processo 1008050-92.2025.8.26.0625 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Guilherme Cavequia Saiki - Sul América Companhia de Seguro Saúde - Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por GUILHERME CAVEQUIA SAIKI, menor, representado por sua genitora e advogada Patrícia Cavequia Saiki, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, em que sustenta o autor ser beneficiário de plano de assistência médico-hospitalar mantido pela ré e ter sido diagnosticado, com a tenra idade de um ano e dois meses, com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0; CID 11 6A02), em quadro de deficiência psicossocial grave, nível 3 de suporte, segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, sendo o autor, ainda, portador de transtorno sensorial, transtorno do sono, compulsão alimentar, transtorno disruptivo com crises de agressividade, crises epiléticas, diabetes mellitus tipo 1 (em uso contínuo de insulina) e doença celíaca, conforme documentação médica acostada à inicial; aduz que a médica assistente prescreveu tratamento multidisciplinar contínuo, ininterrupto e por tempo indeterminado, consistente em (i) intervenção comportamental com enfoque em Análise do Comportamento Aplicada - ABA, executada por psicólogo habilitado, na carga horária de 35 horas semanais; (ii) intervenção fundada nos princípios de Integração Sensorial de Jean Ayres, com terapeuta ocupacional com certificação internacional, na carga de 2 horas semanais; (iii) intervenção com fonoaudiólogo especializado em linguagem e habilitado nos métodos PECS, PODD, TD Snap, PROMPT, Boquinhas, ReST e DTTC, na carga de 2 horas semanais; e (iv) intervenção com fisioterapeuta habilitado em psicomotricidade, na carga de 1 hora semanal, todas elas com a observação de que as sessões devem ocorrer em localidade próxima da residência do autor, a no máximo 30 minutos de deslocamento, preservado o vínculo terapêutico já estabelecido; narra que, ao buscar a operadora ré para a devida cobertura, esta indicou clínicas situadas fora do município de Taubaté/SP, em São José dos Campos, a distâncias superiores a 50 quilômetros, sem que houvesse, na rede referenciada, profissionais ou estabelecimentos aptos ao atendimento do autor dentro do raio compatível com o relatório médico, configurando, no entender da parte autora, negativa indireta de cobertura adequada; alega que, diante da urgência, foi compelida a iniciar os atendimentos em clínicas e com profissionais não credenciados, às suas próprias expensas, sendo o reembolso oferecido pela ré insuficiente, razão pela qual o número de horas terapêuticas realizadas tem sido muito inferior ao prescrito (cerca de 4 horas semanais de ABA, contra as 35 indicadas), com prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor da criança; postula, em sede liminar e ao final, a determinação para que a ré custeie integralmente, por tempo indeterminado e sem limitação de sessões, o tratamento multidisciplinar prescrito, mediante pagamento direto às clínicas e profissionais que atualmente atendem o autor - Clínica Valecare (ABA), Pilar Faustino Guimarães (terapeuta ocupacional), Fabiana Souza (fonoaudióloga) e Cleiton Aparecido de Assis Santos (psicomotricidade) - com preservação do vínculo terapêutico, ou, subsidiariamente, em clínicas e com profissionais que atendam às especificações técnicas constantes do relatório médico, observado o limite de 30 minutos de deslocamento da residência,…

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