Processo 1018139-37.2024.8.11.0041

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1018139-37.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). SERLY MARCONDES ALVES Turma Julgadora: [DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO] Parte(s): [JULIANE DE OLIVEIRA QUEIROZ BARROS - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELANTE), MAYARA FERNANDA MARTINS DA MATA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), L. D. O. B. - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), JULIANE DE OLIVEIRA QUEIROZ BARROS - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME E M E N T A EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO-SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS AFASTADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por seguradora contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com pagamento direto aos prestadores de serviços, além de condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se existe obrigatoriedade de custeio integral do tratamento multidisciplinar para TEA fora da rede credenciada; (ii) estabelecer quais os limites do reembolso quando o tratamento é realizado em clínica não credenciada; e (iii) verificar se estão configurados os danos morais decorrentes da negativa de cobertura direta. III. RAZÕES DE DECIDIR A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. A seguradora não dispunha de rede credenciada suficiente para atender às necessidades específicas do autor, conforme evidenciado pela própria resposta formal da operadora informando a insuficiência de rede na região pleiteada. Não é razoável impor ao beneficiário o ônus de arcar previamente com valores mensais elevados (aproximadamente R$ 16.200,00) para posterior reembolso, especialmente considerando a urgência e continuidade do tratamento necessário ao desenvolvimento do menor. O contrato de seguro-saúde, embora constitua primariamente um contrato de reembolso, faculta ao segurado a opção por profissional referenciado que poderá cobrar diretamente da seguradora, modalidade que visa facilitar a utilização do seguro. A ruptura do vínculo terapêutico já estabelecido com os profissionais poderia comprometer a evolução clínica do paciente, em razão da rigidez e dificuldade de adaptação a novos vínculos, características próprias do TEA. As terapias prescritas ao…

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