Processo 1020524-13.2026.8.11.0000

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1020524-13.2026.8.11.0000 Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) Assunto: [Planos de saúde] Relator: Des(a). MARCOS REGENOLD FERNANDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [MATHEUS SILVEIRA PUPO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), A. M. L. - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (AGRAVADO), JEANDRES KERLLYS BRITO GUIMARAES - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RICARDO RODRIGUES LIMA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOAO PAULO GARCIA CAETANO MAZZIEIRO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODOS DIR/FLOORTIME E JASPER. REDE CREDENCIADA INSUFICIENTE. CUSTEIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que determinou o custeio integral da continuidade do tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista, na Clínica Existir, com profissionais certificadas e métodos prescritos pelo médico assistente. II. Questão em discussão 2. Discute-se se a operadora pode redirecionar a beneficiária para clínica credenciada quando não comprova que sua rede possui capacidade técnica e operacional para executar integralmente o tratamento prescrito. III. Razões de decidir 3. A relação entre beneficiária e operadora submete-se ao Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a interpretação mais favorável à parte hipossuficiente, especialmente em matéria de saúde de criança. 4. A prescrição médica indicou tratamento multidisciplinar com métodos DIR/Floortime e Jasper, exigindo certificação específica, comprovada pelas profissionais da clínica onde a menor já realizava acompanhamento. 5. A operadora não demonstrou que a rede credenciada indicada possuía profissionais habilitados e capacidade operacional para cumprir a carga horária prescrita. 6. A insuficiência técnica e operacional da rede credenciada equipara-se à negativa parcial de cobertura e autoriza o custeio do tratamento em clínica não conveniada. 7. A ruptura do vínculo terapêutico já consolidado pode causar regressão no desenvolvimento da criança, enquanto o prejuízo alegado pela operadora é meramente financeiro e reparável. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamento fora da rede credenciada quando não comprova prestador apto a executar integralmente a prescrição médica. 2. A insuficiência técnica ou operacional da rede credenciada, somada ao risco de regressão de criança com TEA, autoriza a manutenção do tratamento em clínica não conveniada. 3. O redirecionamento para prestador incapaz de cumprir a terapêutica prescrita configura negativa parcial de cobertura.” Dispositivos relevantes…

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