Processo 1022883-63.2022.8.11.0003

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 4ª VARA CÍVEL DE RONDONÓPOLIS SENTENÇA Processo: 1022883-63.2022.8.11.0003. EXEQUENTE: WILER MARQUES RIBEIRO EXECUTADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Vistos e examinados. Trata-se de Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por WILER MARQUES RIBEIRO em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, partes devidamente qualificadas nos autos. O autor narra, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida (matrícula nº 0A2XM000081000) e, em decorrência de ser portador de Diabetes Mellitus tipo 2, desenvolveu um quadro de “edema macular diabético clinicamente significativo” e “retinopatia diabética grave” (CID H36.0 e H35.0), com risco iminente e progressivo de perda definitiva da visão. Aduz que, diante da gravidade de sua condição, foi-lhe prescrito por médico especialista o tratamento com aplicações de injeções intravítreas de antiangiogênico (Ranibizumabe/Lucentis ou Aflibercept/Eylia), sendo 03 (três) doses em cada olho. Sustenta que, apesar da indicação médica e da urgência, a requerida negou a cobertura do procedimento sob o argumento de que o quadro clínico do autor não preenchia os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) nº 74 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante disso, requereu, em sede de tutela de urgência, a imediata autorização e custeio do tratamento, e, ao final, a confirmação da medida com a procedência da ação. A petição inicial (ID. 95377543) veio acompanhada de documentos, incluindo laudos médicos (ID. 95377546, ID. 95377563), exames oftalmológicos e a negativa do plano de saúde (ID. 95377557). A decisão de ID. 96922177, proferida em 04/10/2022, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré disponibilizasse o tratamento indicado no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. Citada, a requerida apresentou contestação (ID. 99099345), na qual impugnou o pedido de justiça gratuita e, no mérito, defendeu a licitude da negativa de cobertura. Argumentou que a acuidade visual do autor, descrita no laudo como "conta dedos", seria inferior a 20/400 (escala Snellen), não atendendo ao critério da DUT nº 74 da RN nº 465/2021, que exige acuidade entre 20/40 e 20/400. Sustentou a natureza taxativa do rol da ANS, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça no ERESP 1.886.929. Impugnação à contestação apresentada no ID. 100264514. Em 21/10/2022, foi proferida sentença de mérito (ID. 101615962), que julgou procedente o pedido, confirmou a liminar e majorou a multa diária para R$ 1.500,00, limitada a R$ 50.000,00, ante a notícia de descumprimento. A requerida interpôs recurso de apelação (ID. 104381492), ao qual foi negado provimento por decisão monocrática (ID. 142417398), posteriormente confirmada em sede de Agravo Interno pela Segunda Câmara de Direito Privado deste Tribunal (ID. 142417423). Interposto Recurso Especial pela operadora de saúde (ID. 142417428), o Superior Tribunal de Justiça, em decisão monocrática proferida pelo Ministro Marco Buzzi no AREsp nº 2446619 - MT (ID. 142418145), deu parcial provimento ao recurso para anular a sentença e o acórdão, determinando o retorno dos autos à primeira instância para que a controvérsia fosse reapreciada à luz dos critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e também da Lei nº 14.454/2022. Após o retorno dos autos, as partes foram intimadas para se…

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