Processo 1025007-22.2022.8.11.0002

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1025007-22.2022.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES Turma Julgadora: [DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DEOSDETE CRUZ JUNIOR] Parte(s): [LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELANTE), A. C. R. - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), MARIA ROSA FABINO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (TESTEMUNHA), FABIANA DO CARMO GIMENEZ MOREIRA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (TESTEMUNHA), LORIANE CRISTINA DE SOUZA CARVALHO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO. E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL — AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS — PLANO DE SAÚDE — MENOR PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA — NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE — JUNTA MÉDICA INSTAURADA UNILATERALMENTE PELA OPERADORA SEM OBSERVÂNCIA DOS REQUISITOS PROCEDIMENTAIS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 424/2017 — INVALIDADE — APLICAÇÃO CUMULATIVA DO CDC E DA LEI Nº 9.656/98 — COBERTURA INTEGRAL DEVIDA — DANOS MORAIS CONFIGURADOS — SENTENÇA MANTIDA — RECURSO DESPROVIDO. Embora a Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e a Resolução CONSU nº 08/1998 autorizem a instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais entre o profissional assistente e a operadora, o parecer conclusivo dela decorrente somente produz efeitos válidos em desfavor do beneficiário quando observados os requisitos procedimentais mínimos, notadamente a notificação formal do beneficiário, a composição tripartite da junta e a garantia de participação do profissional assistente, sob pena de invalidade da negativa de cobertura dela resultante. A operadora de plano de saúde pode estabelecer limitações quanto às doenças cobertas, mas não lhe é permitido restringir os procedimentos, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade coberta, sendo abusiva a negativa parcial de cobertura de insumos essenciais à realização de procedimento cirúrgico prescrito por especialista, quando o contrato prevê cobertura hospitalar e cirúrgica sem cláusula excludente clara e específica. A negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico de alta complexidade, prescrito por especialista para criança portadora de paralisia cerebral quadriplégica espástica em situação de extrema vulnerabilidade, implementada sem observância das garantias regulatórias e somente revertida por intervenção judicial, configura ofensa à dignidade da paciente e de sua família que transcende o mero inadimplemento contratual, ensejando reparação por danos morais. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, compatível com a…

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