Processo 1026437-70.2026.8.11.0001

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ SENTENÇA Processo: 1026437-70.2026.8.11.0001. AUTOR: MARIA APARECIDA FERREIRA SALES REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Vistos, etc... Processo na etapa de instrução e julgamento. Trata-se de AÇÃO DE REEMBOLSO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS movida por MARIA APARECIDA FERREIRA SALES em face de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, objetivando o ressarcimento de valores com despesas médicas e indenização por dano moral. A autora afirma ser beneficiária do plano de saúde GEAP, registro nº 458004084, e sustenta que necessitou realizar cirurgia de catarata (facectomia com implante de lente intraocular monofocal), bem como exames pré-operatórios correlatos. Relata que, embora os exames tenham sido autorizados e realizados na rede credenciada, não havia profissionais habilitados disponíveis em seu município de residência, Rondonópolis/MT, para a realização do procedimento cirúrgico. Aduz que, diante da urgência clínica e da inexistência de atendimento na rede credenciada local, buscou atendimento particular para preservação de sua saúde visual. Informa que, após a realização da cirurgia, em 11/08/2025, protocolizou pedido administrativo de reembolso junto à parte requerida, sob o nº 3230802025081126038522, apresentando toda a documentação comprobatória das despesas e os respectivos dados bancários para ressarcimento. Sustenta que as despesas médicas totalizaram R$ 20.285,00, abrangendo honorários médicos e hospitalares, fornecimento e implante de lente intraocular, honorários anestésicos, consultas médicas, instrumentação cirúrgica e exames complementares. Alega que, apesar do transcurso de aproximadamente oito meses desde a formalização do pedido administrativo, a requerida não efetuou o reembolso, limitando-se a informar que os valores seriam liberados futuramente, sem qualquer providência concreta, mesmo após notificações extrajudiciais e sucessivas tentativas de solução administrativa. Afirma que a conduta ocasionou prejuízos financeiros e abalo emocional, extrapolando o mero inadimplemento contratual. No mérito, sustenta a ocorrência de descumprimento contratual, violação aos princípios da boa-fé objetiva e falha na prestação do serviço, invocando dispositivos do Código Civil e da Lei nº 9.656/1998, além de precedentes jurisprudenciais que reconhecem o dever de reembolso integral em hipóteses de indisponibilidade de rede credenciada. Requer a condenação da promovida ao reembolso das despesas médicas e danos morais. Realizada a audiência para tentativa de conciliação, esta restou frustrada. Em defesa, a parte promovida sustenta, preliminarmente, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à espécie, por se tratar de entidade de autogestão, invocando a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e defendendo a incidência exclusiva da Lei nº 9.656/1998, do estatuto interno e do regulamento do plano de saúde. No mérito, alega que a narrativa apresentada pela autora não corresponde ao efetivo trâmite administrativo registrado em seus sistemas internos. Afirma que, ao ser procurada, identificou a inexistência de prestadores credenciados aptos à realização da cirurgia de catarata em Rondonópolis/MT, razão pela qual a autora foi orientada a buscar atendimento na rede credenciada existente em Cuiabá/MT, inclusive mediante a possibilidade de Tratamento Fora do Domicílio (TFD), nos termos da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Aduz que não…

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