Processo 1035771-13.2023.8.11.0041

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1035771-13.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA Turma Julgadora: [DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DEOSDETE CRUZ JUNIOR] Parte(s): [B. B. F. - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELANTE), CARLOS AUGUSTO SERRA NETO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), JACKELINE GONCALVES BRITO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELANTE), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELADO), LAURA TIE VIEIRA DE PAULA OGUCHI - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), JACKELINE GONCALVES BRITO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, RECURSO DO AUTOR PROVIDO E RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE DIRECIONAMENTO PELA OPERADORA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. MAJORAÇÃO. EQUOTERAPIA. PROCEDIMENTO EXTRA ROL. EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO. RECURSOS DO AUTOR PROVIDO. RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. I. Caso em exame Apelações interpostas pela operadora de plano de saúde e pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos para confirmar tutela de urgência, condenando a requerida ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ao pagamento de indenização por dano moral e de honorários advocatícios fixados por apreciação equitativa. II. Questão em discussão As questões submetidas a julgamento consistem em definir: (i) se houve falha na prestação dos serviços da operadora diante da indisponibilidade da rede credenciada e da ausência de direcionamento adequado ao beneficiário; (ii) se é devida a cobertura da equoterapia; (iii) se o valor arbitrado a título de dano moral comporta majoração; e (iv) se os honorários advocatícios devem ser fixados por equidade ou calculados sobre o proveito econômico obtido. III. Razões de decidir A prova dos autos demonstra que a representante legal do menor buscou atendimento junto às clínicas credenciadas indicadas pela operadora, sem êxito, em razão da inexistência de vagas, ausência de atendimento ao plano na modalidade intercâmbio ou inexistência de profissionais aptos ao tratamento prescrito, além de não ter recebido da operadora solução efetiva para viabilizar o atendimento, configurando falha na prestação do serviço. A indisponibilidade da rede credenciada e a ausência de adequado direcionamento equivalem, na prática, à negativa de cobertura, impondo à operadora o dever de assegurar os tratamentos multidisciplinares necessários ao desenvolvimento da criança. A equoterapia, contudo, constitui procedimento não integrante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, inexistindo demonstração…

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