Processo 1037728-35.2024.8.11.0002

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1037728-35.2024.8.11.0002 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] Relator: Des(a). MARCIO APARECIDO GUEDES Turma Julgadora: [DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). RICARDO GOMES DE ALMEIDA] Parte(s): [GISELE DA SILVA FERREIRA MORAES - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), E. V. F. D. M. - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GISELE DA SILVA FERREIRA MORAES - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. E M E N T A ementa: direito civil e do consumidor. apelação cível. plano de saúde. preliminar de falta de interesse de agir rejeitada. necessidade de atendimento médico especializado inexistente na rede credenciada local. custeio e reembolso integral de despesas fora da área de abrangência. cabimento. dano moral afastado. mero descumprimento contratual. parcial provimento. I. caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência (que determinou o custeio de consulta médica com especialista fora da rede credenciada, além de passagens e hospedagem) e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A apelante alega preliminar de falta de interesse de agir e, no mérito, defende a impossibilidade de custeio fora da rede credenciada, o direito à limitação do reembolso aos valores da tabela do plano e a inocorrência de danos morais. II. questão em discussão 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se há interesse processual da beneficiária diante da alegação patronal de ausência de recusa formal expressa; (ii) estabelecer se a operadora é obrigada a custear tratamento em clínica não credenciada e as despesas de deslocamento para fora do Estado, diante da inexistência de especialista na rede local; (iii) determinar se o reembolso devido deve ser integral ou limitado aos valores da tabela do plano de saúde; e (iv) avaliar se a conduta da operadora, baseada em interpretação de cláusula contratual, configura ato ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O interesse processual está devidamente configurado, porquanto a imposição de barreiras burocráticas e a omissão na disponibilização tempestiva do tratamento em local adequado equivalem à resistência à pretensão (recusa tácita), tornando necessária a intervenção do Poder Judiciário. 4. A relação estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ). Diante da comprovada inexistência de profissional capacitado na rede credenciada local para o tratamento da moléstia específica da menor, é dever da operadora custear o atendimento fora da rede. 5. A limitação do reembolso aos valores da tabela do plano aplica-se tão somente quando o…

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