Processo 1037782-78.2024.8.11.0041

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1037782-78.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde] Relator: Des(a). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO Turma Julgadora: [DES(A). LUIZ OCTAVIO OLIVEIRA SABOIA RIBEIRO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA] Parte(s): [JULLIANA MIKAELLA DIAS JORGE MACIEL - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELANTE), RONILDO PEREIRA DE MEDEIROS JUNIOR - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), ANTONIA LUCIA MENDES DE ARAUJO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), G. R. J. M. - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), JULLIANA MIKAELLA DIAS JORGE MACIEL - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. E M E N T A DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA. INEXECUÇÃO CONTRATUAL CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DANO MORAL AFASTADO. TEMA 1.365 DO STJ. RECURSO PROVIDO EM PARTE. I. Caso em exame 1. Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de reembolso de terapias multidisciplinares (método ABA) para menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando o ressarcimento aos valores de tabela da operadora e indeferindo o dano moral. A controvérsia reside na extensão do dever de reembolsar ante a inoperância da rede credenciada e na configuração de lesão extrapatrimonial. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a inexistência de prestadores credenciados aptos na localidade do beneficiário autoriza o reembolso integral das despesas em rede particular, afastando os limites contratuais; (ii) saber se a recusa ou limitação de reembolso pela operadora configura dano moral presumido, à luz da recente jurisprudência vinculante. III. Razões de decidir 3. A dogmática consumerista, sob o vetor axiológico da dignidade da pessoa humana, impõe a interpretação favorável ao aderente, especialmente em contratos de saúde que visam à preservação da integridade física e psíquica. 4. A inexecução do contrato pela operadora, manifestada pela incapacidade de prover rede credenciada qualificada para o tratamento de TEA, transmuda o regime de reembolso-limite para o regime de reparação integral (artigo 249 do Código Civil), sendo inaplicável a restrição por tabela se a mora é exclusiva da seguradora. 5. Conforme o Tema Repetitivo 1.365 do Superior Tribunal de Justiça, a negativa de cobertura médico-assistencial não encerra, per se, dano moral presumido, exigindo-se a demonstração de circunstâncias que exorbitem o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso de Apelação conhecido e provido em parte. Tese de julgamento: "1. A inexistência de rede credenciada apta para tratamento especializado de Transtorno do Espectro Autista no domicílio do beneficiário configura…

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