Processo 1039401-77.2023.8.11.0041

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1039401-77.2023.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde] Relator: Des(a). SERLY MARCONDES ALVES Turma Julgadora: [DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO] Parte(s): [BRUNO MELO DE OLIVEIRA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), BRUNO MELO DE OLIVEIRA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY registrado(a) civilmente como JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: NÃO PROVIDO, UNÂNIME E M E N T A DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE MATERIAL CIRÚRGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. SUBSTITUIÇÃO POR EQUIPAMENTO ALTERNATIVO. DESCONHECIMENTO TÉCNICO DO MÉDICO ASSISTENTE. AUTORIZAÇÃO PARCIAL QUE EQUIVALE À NEGATIVA TOTAL. PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE NA ESCOLHA DOS MATERIAIS OPME. RECURSO NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de reembolso ajuizada por Bruno Melo de Oliveira, beneficiário do plano de saúde da operadora desde 2015, diagnosticado com osteoma osteoide no fêmur e submetido a procedimento de ablação percutânea após insucesso de cirurgia anterior. O médico assistente prescreveu a Cânula Eletrodo Lang 2.0 x 200 15mm, cuja cobertura foi negada pela operadora, que indicou equipamento substituto que o médico declarou desconhecer tecnicamente. O autor adquiriu o material originalmente prescrito ao custo de R$ 20.000,00 e pleiteou o reembolso, que foi negado administrativamente. A sentença condenou a operadora ao reembolso, julgou improcedente o pedido de danos morais e fixou sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a substituição do material prescrito pelo médico assistente, respaldada em parecer de Junta Médica instaurada nos termos da RN nº 424/2017 da ANS, configura negativa indevida de cobertura apta a ensejar o reembolso; e (ii) estabelecer se a aquisição do material sem nova comunicação prévia à operadora, após negativa já formalizada, afasta o direito ao reembolso. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde de forma integrada à Lei nº 9.656/98, conforme Súmula 608 do STJ, sujeitando a relação entre beneficiário e operadora aos princípios da boa-fé objetiva e da vedação às práticas abusivas. O artigo 7º, inciso I, da RN nº 424/2017 da ANS atribui ao médico assistente a prerrogativa de determinar as características dos materiais OPME necessários ao procedimento, prerrogativa que não pode ser suprimida pelo parecer da Junta Médica quando o médico responsável declara não possuir familiaridade técnica com o equipamento substituto indicado pela operadora. A autorização parcial do procedimento sem a cobertura do material prescrito equivale funcionalmente à negativa…

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