Processo 1044730-07.2022.8.11.0041

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ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1044730-07.2022.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] Relator: Des(a). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR Turma Julgadora: [DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA] Parte(s): [UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 27.578.434/0001-20 (APELANTE), EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), F. M. F. - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), FERNANDA PASCHOALIN MACIEL DE FIGUEIREDO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA PASCHOALIN MACIEL DE FIGUEIREDO - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA. INTEGRAÇÃO SENSORIAL. PSICOMOTRICIDADE. ROL DA ANS. ABUSIVIDADE DA RECUSA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. TEMA 1.365 DO STJ. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO CLÍNICO OU LESÃO EXTRAPATRIMONIAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação declaratória de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais ajuizada por menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado por sua genitora, que julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a requerida ao custeio integral de tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo terapias pelo método ABA, integração sensorial, fonoaudiologia e psicomotricidade, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a ausência de rede credenciada apta no município do beneficiário afasta a obrigação de custeio integral do tratamento; e (iii) determinar se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável, à luz da tese firmada no Tema 1.365 do STJ. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, que impõe interpretação contratual mais favorável ao beneficiário e veda cláusulas abusivas incompatíveis com a boa-fé objetiva e a função social do contrato. 4. A recusa de cobertura de terapias prescritas para tratamento de TEA revela-se abusiva quando fundada exclusivamente na ausência de previsão expressa no rol da ANS, pois compete ao médico assistente definir o método terapêutico adequado ao paciente. 5. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 para admitir a cobertura de procedimentos não…

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