Processo 1062152-24.2024.8.11.0041

ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO Número Único: 1062152-24.2024.8.11.0041 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] Relator: Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO Turma Julgadora: [DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANGLIZEY SOLIVAN DE OLIVEIRA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES] Parte(s): [COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DE POUSO ALEGRE - CNPJ: 21.490.586/0001-90 (APELANTE), ADILSON RALF SANTOS - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), B. S. D. - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), EDNEIA SILVANA GONCALVES - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO), NILTON PEREIRA DIAS JUNIOR - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (APELADO), NILTON PEREIRA DIAS JUNIOR - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CARLOS EDUARDO ABREU DE BARROS COBRA - CPF: XXX.XXX.XXX-XX (ADVOGADO)] A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão: PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME E M E N T A APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TESTE GENÉTICO EXOMA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TÉCNICA. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA DE DOENÇA GRAVE EM MENOR. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais que confirmou tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de exames prescritos ao autor menor de idade, dentre eles teste genético Exoma, bem como condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. A apelante impugna a gratuidade da justiça, sustenta a legalidade da negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS e requer a exclusão da condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se estão presentes os requisitos para manutenção da gratuidade da justiça concedida ao autor; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de exames genéticos e imunológicos prescritos pelo médico assistente sob fundamento de ausência de previsão no rol da ANS e descumprimento de diretrizes técnicas; e (iii) determinar se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A declaração de hipossuficiência econômica goza de presunção relativa de veracidade, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, e a apelante não apresenta prova inequívoca apta a afastar a concessão da assistência judiciária gratuita. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, impondo à operadora o dever de assegurar cobertura adequada à legítima expectativa do consumidor quanto ao tratamento e investigação diagnóstica necessários. A Lei nº 14.454/2022 atribui natureza exemplificativa ao rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não expressamente previstos desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendação técnica idônea. A Diretriz de Utilização Técnica da ANS possui função organizadora e não pode restringir técnicas diagnósticas essenciais quando demonstrada a…

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