Processo 1086556-42.2024.8.26.0100

Processo 1086556-42.2024.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Eugenio Reynaldo Palazzi Junior - Sul América Companhia de Seguro Saúde S. A. - - Rede D'or São Luiz S/a. - Hospital e Maternidade São Luiz S/a. - Vistos. EUGENIO REYNALDO PALAZZI JUNIOR, qualificado nos autos, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E PEDIDO LIMINAR contra SULAMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (GRUPO ECONOMICO REDE D'OR) e HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO LUIZ S.A. - REDE D'OR. Relata ser beneficiário de plano de assistência médica da SulAmérica, o plano Especial 100 - Apartamento, carteira nº 88888 0013 8234012 - produto 557, CNS 703400580683600, celebrado em 24 de agosto de 2013, e sempre ter mantido os pagamentos em dia. Em 22 de dezembro de 2023, durante férias na África do Sul, o autor sofreu um grave acidente automobilístico, que resultou em múltiplas e sérias lesões, incluindo contusão hemorrágica intracerebral temporal direita; laceração hepática grau 1; hematoma renal bilateral; hemotórax direito; fratura cominutiva do planalto tibial esquerdo; fratura da cabeça e da diáfise proximal da fíbula esquerda e Gustilo Anderson 3B / Schatzker VI fratura do planalto tibial com lesão maciça por desenluvamento e perda de tecidos moles, com exposição extensa da tíbia (fls. 3). Após atendimento inicial no Nelspruit Mediclinic e procedimentos como desbridamentos seriados e terapia por pressão negativa (VAC), indispensável para evitar osteomielite e possível osteonecrose (fls. 5-6), foi recomendada a repatriação para o Brasil devido à gravidade e complexidade do caso. A transferência foi realizada com sucesso e com autorização do plano de saúde, sendo o autor internado no Hospital São Luiz Itaim Rede D'or em 18 de janeiro de 2024 (fls. 7). No hospital brasileiro, sob os cuidados da equipe de traumatologia chefiada pelo Dr. Renato Poggetti, foram realizados diversos procedimentos cirúrgicos, como reparos com retalho miocutâneo, correção de deformidade de tíbia com fixador externo Orphex, e continuada a terapia VAC, a fim de acelerar a cicatrização e evitar a amputação de sua perna. No dia 10 de março de 2024, o autor recebeu alta hospitalar, mas foi readmitido em 17 de março de 2024 devido a uma fratura de tíbia não identificada e uma infecção, necessitando de nova intervenção cirúrgica em 26 de março de 2024 (fls. 14). Após a alta em 05 de abril de 2024, o autor seguiu em home care para curativos e fisioterapia (fls. 14). O autor começou a receber cobranças do Hospital São Luiz Itaim Rede D'or, sob o argumento de glosa por parte da SulAmérica, referentes a serviços de terapia VAC e outros materiais, que totalizavam R$ 6.806,36 (com vencimento em 10/04/2024), R$ 16.071,22 (com vencimento em 11/05/2024) e R$ 15.351,60 (com vencimento em 08/05/2024). A SulAmérica se recusou a cobrir os valores, alegando glosa e, posteriormente, questionando os procedimentos já realizados por meio de junta médica, citando a Resolução Normativa RN nº 424/2017 da ANS. O autor sustentou que a conduta das rés era abusiva, constituindo revisão indevida de ato médico e violação ao direito à informação e boa-fé contratual, especialmente porque não foi informado previamente sobre a não cobertura dos serviços. Diante do risco de interrupção do tratamento e negativação de seu nome, requereu, em sede de tutela de urgência, que a SulAmérica autorizasse e custeasse integralmente a continuidade do tratamento no Hospital São Luiz…

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