Processo 1404460-30.2026.8.12.0000

Agravo de Instrumento nº 1404460-30.2026.8.12.0000 Comarca de Campo Grande - 12ª Vara Cível Relator(a): Des. João Maria Lós Agravante: Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - Cassems Advogado: Cleber Tejada de Almeida (OAB: 8931/MS) Advogada: Rosemeire Machado Struziato (OAB: 15618/MS) Agravado: Francisco da Silva Peres (Representado(a) por sua Mãe) Giuliana Queiroz da Silva DPGE - 1ª Inst.: João Miguél de Souza DPGE - 2ª Inst.: Marisa Nunes dos Santos Rodrigues (OAB: 385671DP/MS) EMENTA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO (CASSEMS) - PACIENTE MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO E DE ALTA FREQUÊNCIA (MÉTODO ABA, FONOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL) - CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO - LEGALIDADE EM ABSTRATO - APLICAÇÃO CONCRETA QUE GERA ONEROSIDADE EXCESSIVA E INVIABILIZA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - CARÁTER RESTRITIVO AO ACESSO À SAÚDE - ABUSIVIDADE CONFIGURADA - TUTELA DE URGÊNCIA QUE LIMITOU O VALOR MENSAL DA COPARTICIPAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO - RAZOABILIDADE - APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (REsp 2.001.108/MT) - FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO - PRESERVAÇÃO DA DIGNIDADE DO BENEFICIÁRIO - DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A relação jurídica entre o beneficiário e o plano de saúde na modalidade de autogestão não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. Contudo, isso não afasta a fiscalização judicial sobre a abusividade de cláusulas contratuais à luz dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no Código Civil. A cláusula de coparticipação em contratos de plano de saúde, prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, é, em tese, válida, por atuar como fator de moderação e auxiliar no equilíbrio financeiro do sistema mutualista. No entanto, a validade em abstrato da cláusula não autoriza sua aplicação de forma a impor ao beneficiário uma barreira financeira intransponível ao tratamento médico essencial. Em casos de terapias contínuas e de alta intensidade, como as prescritas para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a cobrança de coparticipação sobre cada sessão pode resultar em um montante mensal que supera em muito o valor da própria mensalidade, tornando-se um fator restritivo severo ao acesso à saúde. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 2.001.108/MT, estabeleceu como parâmetro de razoabilidade para a cobrança de coparticipação em casos análogos o valor equivalente à mensalidade paga pelo beneficiário. Tal medida visa proteger a dignidade do usuário, evitando que o desembolso com o fator de regulação se torne mais oneroso que a própria contraprestação principal do contrato. Demonstrada a probabilidade do direito do Agravado e o perigo de dano irreparável consistente na interrupção de tratamento essencial ao seu desenvolvimento, correta a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência para limitar o valor mensal total da coparticipação, mantendo a finalidade do contrato de assistência à saúde. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso,…

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