Processo 1405040-60.2026.8.12.0000

Agravo de Instrumento nº 1405040-60.2026.8.12.0000 Comarca de Campo Grande - 16ª Vara Cível Relator(a): Juíza Denize de Barros Dodero Agravante: Unimed do Estado de São Paulo - Federação Estadual das Cooperativas Médicas Advogada: Wilza Aparecida Lopes Silva (OAB: 173351/SP) Agravada: Clara Scharf de Oliveira (Representado(a) por sua Mãe) Carla Scharf Advogada: Juliana Nunes Quevedo (OAB: 26044/MS) EMENTA - AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - TEA - PSICOTERAPIA ABA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA LIMITADA, EM REGRA, AO AMBIENTE CLÍNICO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE - DECISÃO REFORMADA EM PARTE, CONTRA O PARECER. A Resolução Normativa n.º 469/21 da ANS, ampliando as regras de cobertura, tornou obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para os beneficiários diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Em 2022, pela Resolução Normativa n.º 539 da ANS/2022, ampliou-se novamente as regras de cobertura para os beneficiários diagnosticados com TEA, incluindo na cobertura dos planos de saúde todos os métodos e técnicas indicados pelo médico assistente. A despeito disso, a obrigação do plano de saúde cinge-se aos tratamentos estritamente ligados à saúde, de maneira que o custeio para acompanhamento em ambiente domiciliar ou escolar, salvo expressa previsão contratual em sentido diverso ou demonstração de que o ambiente domiciliar/escolar é o único local possível para o tratamento em si, não integra as coberturas típicas do plano de saúde. No caso, diante de diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista - TEA, houve prescrição médica de sessões de Psicoterapia ABA (30 horas semanais, em ambiente clínico e escolar), a qual foi limitada pelo plano de saúde em 20 horas semanais, unicamente em ambiente clínico. A cobertura do tratamento indicado pelo médico deve ser integral quanto ao diagnóstico de TEA, sem limitação de sessões e, ainda, do tipo de terapia indicada. De outro norte, a negativa quanto ao fornecimento delas fora do ambiente clínico/hospitalar não se revela ilegal ou abusiva, em especial, porque não há demonstração pela parte autora da existência de contratação nesse sentido. Decisão reformada em parte apenas afastar a obrigatoriedade do plano de saúde de fornecer Psicoterapia ABA fora do ambiente clínico/hospitalar, mantidas as demais disposições. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade e contra o parecer, deram parcial provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora..

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