Processo 3000431-06.2024.8.06.0161

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE JUIZ CONVOCADO IRANDES BASTOS SALES - PORTARIA 814/2026 - 16/04/2026   PROCESSO: 3000431-06.2024.8.06.0161 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDAA.  APELADO: L. C. P. e outros EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA AO AUTOR. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. INDICAÇÃO PELA MÉDICA GENETICISTA RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. APARENTE ABUSIVIDADE. CONTRATO OU NORMA ADMINISTRATIVA QUE NÃO PODEM LIMITAR A FORMA DE ENFRENTAMENTO DA DOENÇA COBERTA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS ASSENTADA EM RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA AGÊNCIA REGULADORA. DANO MORAL CONFIGURADO À LUZ DO TEMA 1365/STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISUM DE PRIMEIRA INSTÂNCIA PRESERVADO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por A. L. C. P., menor representado por sua genitora, para condenar a operadora ao custeio do exame Exoma Completo com análise mitocondrial e ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais. 2. O autor, beneficiário do plano de saúde, possui encefalopatia crônica não evolutiva, paralisia cerebral, atraso motor significativo e atraso de linguagem, tendo médica geneticista prescrito, em caráter prioritário, o exame para melhor direcionamento do tratamento. 3. A operadora negou a cobertura e condicionou a realização do procedimento à prévia apresentação de exames genéticos dos genitores, também não custeados pelo plano. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença é nula por suposta afronta aos arts. 489 e 927 do CPC e ao precedente firmado pelo Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265/DF; (ii) estabelecer se a operadora de plano de saúde deve custear o exame de sequenciamento completo do Exoma com análise mitocondrial prescrito ao menor; (iii) determinar se a negativa de cobertura, nas circunstâncias concretas do caso, configura dano moral indenizável e se deve ser mantido o valor de R$ 6.000,00 arbitrado na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. Os contratos de plano de saúde têm por finalidade disponibilizar meios necessários à manutenção e ao restabelecimento da saúde do segurado, de modo que cláusulas restritivas não podem inviabilizar procedimento indicado para diagnóstico e condução terapêutica de doença coberta. 6. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS incluiu cobertura obrigatória para análise molecular de DNA e contempla o exame de sequenciamento completo de todos os éxons do genoma humano, observadas as condições previstas na Diretriz de Utilização nº 110. 7. A DUT nº 110 autoriza a cobertura do Exoma quando o exame é solicitado por médico assistente, pode ser realizado em território nacional e o paciente apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual ou história familiar, com permanência de dúvida diagnóstica após anamnese, exame físico, heredograma e exames diagnósticos convencionais. 8. No caso em apreço, o menor, de 2 (dois) anos de idade, apresenta sinais clínicos indicativos de doença atual e permanece com dúvida diagnóstica mesmo após tentativas de diagnóstico convencional, circunstâncias que demonstram o preenchimento dos requisitos da DUT nº 110. 9. A negativa de cobertura não se justifica pela alegação de ausência…

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