Processo 3001655-59.2025.8.06.0220

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM DAS TURMAS RECURSAIS SEXTA TURMA RECURSAL     EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO INOMINADO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRODUTO. TEMA 1316. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. NÃO INCLUSO NA ANS. REQUISITOS AUTORIZADORES DA COBERTURA DE FORMA EXCEPCIONAL (LEI E JURISPRUDÊNCIA). PERCEBIDA. ART, 10, §13 DA LEI DE PLANOS DE SAÚDE. COLAÇÃO DO RELATÓRIO INDICATIVO DO MÉDICO ASSISTENTE. EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA E RECOMENDAÇÕES POR ÓRGÃOS DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA. INDICAÇÃO DE SUBSTITUTIVOS. NÃO EFETIVADA PELO RÉU. NOVEL ENTENDIMENTO DOS TRIBUNAIS SUPERIORES. RECURSO PROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA. INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO 176/FONAJE. SEM HONORÁRIOS   DECISÃO MONOCRÁTICA   Dispensado o relatório na forma do art. 46 da Lei Nº 9.099/95.   1 - Trata-se de negativa de cobertura de medicamento - MMT-397A (10-15 un./mês) e MMT-332A (10-15 un./mês); Insulina de ação rápida 100 U/mL para bomba - TDD 110 U/dia - 14 refis de 3 mL (≈ 42 mL/mês) ou 5 frascos de 10 mL (≈ 50 mL/mês); Libre 2 Plus (2 sensores/mês, com alarmes), compatível com LibreView, a ser utilizado no tratamento de Diabetes Mellitus tipo 1.   2 - Após sentença de improcedência (id. 33965356), irresignada a parte autora manejou recurso inominado (ID. 33965358).   3 - Preambularmente anoto que houve fixação de tese no TEMA 1316 no STJ.   Eis o leading case:   "RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. DIREITO CIVIL. TEMA 1316. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. FIXAÇÃO DE TESE. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de bomba de infusão de insulina para controle contínuo de glicose em paciente diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo I, com significativa variação glicêmica e necessidade de controle rigoroso da doença para preservação de rim transplantado, evitar progressão de retinopatia, preparação para futura gestação e prevenção de doença macrovascular. O acórdão recorrido aplicou o Código de Defesa do Consumidor e a considerando inválida a cláusulaLei nº 14.454/2022, excludente de cobertura e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. 2. A questão em discussão consiste em saber se é obrigatória a cobertura dos planos de saúde para o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelas pessoas com diabetes, considerando a classificação do equipamento como dispositivo médico pela ANVISA e a aplicação das inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022. 3. Estudos científicos realizados após 2018 demonstram benefícios clínicos significativos do uso da bomba de insulina, principalmente o melhor controle da glicemia, a redução da frequência de injeções, a diminuição de episódios de hipoglicemia grave e a menor necessidade de hospitalizações. 4. A bomba de infusão de insulina é classificada pela ANVISA como dispositivo médico, não se enquadrando nas exceções previstas nos incisos VI e VII do da que permitem exclusão de art. 10 Lei nº 9.656/1998 cobertura de medicamentos de uso domiciliar e órteses não relacionadas a atos cirúrgicos. 5. O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica, não taxativa, conforme orientação consolidada pela e pela jurisprudência do STJ, permitindo a cobertura Lei nº 14.454/2022 de tratamentos não previstos no rol, desde que preenchidos os…

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