Processo 3007067-46.2026.8.19.0002

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Procedimento Comum Cível Nº 3007067-46.2026.8.19.0002/RJ AUTOR : DAVI QUEIROZ LAZARO ADVOGADO(A) : FERNANDA MACIEL DA ROCHA LINS (OAB RJ108883) AUTOR : CINTIA APARECIDA MARTINS QUEIROZ LAZARO ADVOGADO(A) : FERNANDA MACIEL DA ROCHA LINS (OAB RJ108883) DESPACHO/DECISÃO   1) Considerando a presumida hipossuficiência financeira do autor, menor impúbere, defiro a GJ.   2) Narra a parte autora que contratou o plano de saúde administrado pela 1ª ré, através da 2ª ré, e que desde a contratação não consegue obter o reembolso integral das despesas médicas com o tratamento do autor, portador de TEA. Relata que, à época da contratação do plano, o autor já realizava o tratamento com alguns profissionais e clínicas, não tendo efetuado a mudança para profissionais da rede credenciada, ante a possibilidade de acarretar prejuízos e atrasos ao desenvolvimento do menor. Requer, em sede de tutela de urgência, que as rés sejam compelidas a custear todo e qualquer tratamento prescrito ao autor. Em que pese a pretensão da parte autora verse sobre direito envolvendo a prestação do serviço de saúde, não vislumbro risco de dano irreparável ou de difícil reparação, a justificar a antecipação da tutela. Com efeito, o art. 12, inc. VI, da Lei nº 9656/98 estabelece o seguinte quanto ao reembolso dos serviços de saúde: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. Veja-se que a própria parte autora relata que optou em continuar realizando os tratamentos junto aos profissionais não pertencentes à rede credenciada do plano de saúde réu. Ademais, afirma na inicial que a ré não se nega a custear o reembolso parcial dos tratamentos. Por outro lado, não restou demonstrado, em juízo de cognição sumária, a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada da ré, bem como que não haja outros estabelecimentos a ela conveniados e capacitados tecnicamente para a sua realização ou mesmo que tenha havido a negativa de autorização pela ré. A rede de profissionais, clínicas e hospitais credenciados varia de operadora para operadora de planos de saúde, sendo um dos fatores determinantes na formação do preço e na manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, não podendo tal fato ser simplesmente desconsiderado. A existência de prévio vínculo terapêutico, por si só, não é suficiente para a imposição de custeio dos profissionais fora da rede credenciada. O Eg. Superior Tribunal de Justiça tem firme posicionamento no sentido de reconhecer como válida a estipulação de uma rede credenciada de atendimento de saúde, somente reconhecendo o direito do segurado ser atendido fora dela em situações excepcionais, tais como quando não há rede credenciada disponível ou em casos de emergência. Neste sentido: Processual Civil. Recurso especial. Ação de cobrança c/c obrigação de fazer. Plano de saúde. Despesas com tratamento e internação hospitalar. Reembolso negado. Hipóteses autorizadoras não configuradas em 1º e 2º graus de jurisdição. Reexame de provas. Interpretação de cláusulas…

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