Processo 3011470-27.2026.8.06.0000

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO   PROCESSO Nº: 3011470-27.2026.8.06.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO LIMINAR COMARCA:       ARACATI - 1ª VARA CÍVEL AGRAVANTE:   UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO:     B. A. S. representado por ELANE RAFAELA ALEXANDRE SILVA RELATOR:        DES. ANTÔNIO ABELARDO BENEVIDES MORAES   EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TERAPIAS PREVISTAS NO ROL DA ANS. AUXILIAR EDUCACIONAL. ATIVIDADE DE NATUREZA PEDAGÓGICA. EXCLUSÃO DA COBERTURA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto em face de decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para compelir plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente a menor com TEA, incluindo Psicologia ABA, Fonoterapia, Psicoterapia, Psicomotricidade, Terapia Ocupacional e Auxiliar Educacional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia reside em definir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear a integralidade das terapias prescritas e se o auxiliar educacional/atendente terapêutico integra a cobertura obrigatória do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. As terapias de Psicologia ABA, Fonoterapia, Psicoterapia, Psicomotricidade e Terapia Ocupacional, por estarem previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e possuírem respaldo no Tema Repetitivo 1295/STJ, são de cobertura obrigatória e ilimitada para pacientes com TEA, sendo abusiva a recusa ou limitação pela operadora. 4. O auxiliar educacional/atendente terapêutico, por sua vez, não integra o rol da ANS e possui natureza pedagógica, com atuação em ambiente escolar e domiciliar, o que afasta a obrigatoriedade de seu custeio pela operadora. 5. A definição da metodologia terapêutica e da carga horária compete ao médico assistente, não cabendo à operadora substituir esse juízo técnico por avaliação administrativa de junta médica, em cognição sumária. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.   Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde está obrigada a custear as terapias prescritas por médico assistente a paciente com TEA, sem limitação de sessões, conforme Tema 1295/STJ e RN nº 539/2022 da ANS. Exclui-se a obrigatoriedade de cobertura para auxiliar educacional, por se tratar de atividade de natureza pedagógica alheia à cobertura assistencial do plano de saúde." _____________   Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 51; CPC, arts. 300.     Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema Repetitivo 1295; STJ, AgInt no AREsp n. 2.663.353/SP, AgInt no AREsp n. 2.630.469/SP, AgInt no REsp n. 2.144.824/RN; TJCE, APELAÇÃO CÍVEL - 02065196420208060001, Agravo de Instrumento - 0625509-02.2024.8.06.0000, APELAÇÃO CÍVEL - 02116524820248060001, AGRAVO DE INSTRUMENTO - 30150258620258060000.   ACÓRDÃO   ACORDA a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por uma de suas turmas julgadoras, à unanimidade, em conhecer do agravo de instrumento, para dar-lhe parcial provimento, e em julgar prejudicado o agravo interno, tudo nos termos do voto do Relator, parte deste.   Fortaleza, data e horário fornecidos pelo sistema.   Antônio Abelardo Benevides Moraes         Desembargador Relator         RELATÓRIO…

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