Processo 3014022-96.2025.8.06.0000

ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA  GABINETE DESEMBARGADORA MARIA MARLEIDE MACIEL MENDES       Processo: 3014022-96.2025.8.06.0000.  Agravante: Beneficência Camiliana do Sul - Plano de Saúde São Camilo.  Agravado: Telma Abreu de Almeida.   Ementa: Direito Civil e do Consumidor. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Negativa parcial de cobertura de materiais cirúrgicos para tratamento de escoliose. Rol da ANS (RN nº 465/2021). Prevalência da prescrição do médico assistente. Abusividade da recusa. Recurso conhecido e desprovido.   I. Caso em exame:  1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual foi deferida tutela de urgência para determinar a autorização integral de cirurgia de escoliose, incluindo o fornecimento de todos os materiais indicados pelo médico assistente.  1.2. A parte agravada, autora, sustenta ser portadora de escoliose idiopática grave, com indicação de procedimento cirúrgico urgente, tendo a operadora negado parcialmente a cobertura dos insumos necessários à realização da cirurgia, embora regularmente registrados na ANVISA e vinculados a procedimentos previstos no rol da ANS.  II. Questão em discussão  2. A questão em discussão consiste em:  (i) saber se a operadora de plano de saúde pode limitar ou negar o fornecimento de materiais cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, sob alegação de existência de alternativas terapêuticas equivalentes;  (ii) saber se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, diante da alegação de ausência de urgência e de probabilidade do direito.  III. Razões de decidir  3. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.  3.1. Restou demonstrada, por meio de relatório médico, a gravidade do quadro clínico da paciente, bem como a necessidade do procedimento cirúrgico e dos materiais indicados, inexistindo prova técnica capaz de afastar a adequação terapêutica da prescrição médica.  3.2. Nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, é obrigatória a cobertura não apenas dos procedimentos listados, mas também dos insumos necessários à sua realização, desde que regularmente registrados na ANVISA, como ocorre no caso concreto.  3.3. A substituição da indicação do médico assistente por avaliação administrativa da operadora, desacompanhada de comprovação técnica de equivalência, revela-se abusiva, sobretudo em hipóteses que envolvem risco de agravamento do quadro clínico.  3.4. A instauração de junta médica mostra-se inadequada em situações de urgência, sendo vedada pela regulamentação da ANS, o que reforça a prevalência da prescrição do profissional que acompanha diretamente a paciente.  3.5. Presentes, portanto, a probabilidade do direito e o perigo de dano, configurando-se os requisitos para manutenção da tutela de urgência concedida.  IV. Dispositivo e tese  4. Recurso conhecido e desprovido. Tese firmada: É abusiva a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente quando vinculados a procedimento coberto, especialmente quando ausente comprovação técnica de equivalência e presente a urgência do tratamento, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. …

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