Processo 3014202-18.2026.8.19.0000

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Agravo de Instrumento Nº 3014202-18.2026.8.19.0000/RJ TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar RELATOR(A): Des. RODRIGO FARIA DE SOUSA AGRAVANTE : NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. ADVOGADO(A) : BRUNO TEIXEIRA MARCELOS (OAB RJ136828) EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI/CTI). NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL E DOENÇA PREEXISTENTE. REQUISITOS PRESENTES. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO IMEDIATA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM LEITO DE UTI/CTI, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA, EM FAVOR DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA, HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA E DIABETES MELLITUS, EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. 2. A AGRAVANTE SUSTENTA AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA, INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA EM RAZÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E POSSIBILIDADE DE ATENDIMENTO PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. 3. A AGRAVADA DEFENDE A MANUTENÇÃO DA DECISÃO, DESTACANDO A URGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO E A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) SABER SE ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DA INTERNAÇÃO EM UTI/CTI; E (II) SABER SE A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL E DOENÇA PREEXISTENTE É LEGÍTIMA NA HIPÓTESE. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS PARTES É REGIDA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 6. A CONSTITUIÇÃO FEDERAL ASSEGURA O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, IMPONDO INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL À EFETIVA TUTELA DO PACIENTE. 7. A LEI Nº 9.656/1998 PREVÊ A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA APÓS 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO, AINDA QUE VIGENTE PERÍODO DE CARÊNCIA, NOS TERMOS DO ART. 12, V, “C”, E ART. 35-C. 8. O RELATÓRIO MÉDICO COMPROVA A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA, COM RISCO IMEDIATO À VIDA, AFASTANDO, EM JUÍZO DE COGNIÇÃO SUMÁRIA, A PLAUSIBILIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EXCLUSIVAMENTE EM CARÊNCIA CONTRATUAL. 9. A ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE DEMANDA DILAÇÃO PROBATÓRIA, CABENDO À OPERADORA O ÔNUS DE COMPROVAR O CONHECIMENTO PRÉVIO DO BENEFICIÁRIO E A REGULARIDADE DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, NOS TERMOS DO ART. 11 DA LEI Nº 9.656/1998 E DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 558/2022. 10. A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA VEDA A RECUSA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE SEM A REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉVIOS OU DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ DO BENEFICIÁRIO. 11. PRESENTES OS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA, NOTADAMENTE A PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO, JUSTIFICA-SE A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. RECURSO DESPROVIDO. _TESE DE JULGAMENTO_: "1. É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI/CTI EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, AINDA QUE VIGENTE PERÍODO DE CARÊNCIA, NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656/1998. 2. A NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM DOENÇA PREEXISTENTE EXIGE COMPROVAÇÃO DO CONHECIMENTO PRÉVIO DO BENEFICIÁRIO E REGULARIDADE DA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, NÃO SENDO ADMITIDA EM JUÍZO DE COGNIÇÃO SUMÁRIA SEM DILAÇÃO PROBATÓRIA. 3. PRESENTES OS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA, JUSTIFICA-SE A DETERMINAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E…

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