Processo 3014667-27.2026.8.19.0000

Agravo de Instrumento Nº 3014667-27.2026.8.19.0000/RJ TIPO DE AÇÃO: Tratamento médico-hospitalar RELATOR(A): Des. RODRIGO FARIA DE SOUSA AGRAVANTE : SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO(A) : ANDREA MAGALHÃES CHAGAS (OAB RJ157193) AGRAVADO : MICHELE OLIVEIRA VERISSIMO PINTO ADVOGADO(A) : RAPHAELLA ARANTES ARIMURA (OAB SP361873) EMENTA EMENTA : DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PROCEDIMENTOS DE NATUREZA FUNCIONAL E REPARADORA. TEMA 1.069 DO STJ. TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio, em rede credenciada, de cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas e dos respectivos materiais necessários. A agravante sustenta ausência de pretensão resistida, inexistência de pedido administrativo de autorização, impossibilidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, necessidade de observância da ADI nº 7.265 do STF, ausência dos requisitos da tutela de urgência e, subsidiariamente, requer prestação de caução. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há quatro questões em discussão: (i) definir se a ausência de alegado pedido administrativo impede o reconhecimento da obrigação de cobertura; (ii) estabelecer se os procedimentos prescritos possuem natureza reparadora ou meramente estética; (iii) determinar se a operadora pode negar cobertura com fundamento no rol de procedimentos da ANS e na ausência dos requisitos para cobertura de procedimento extrarrol; e (iv) verificar a presença dos requisitos para manutenção da tutela de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica estabelecida entre as partes, impondo interpretação contratual compatível com a boa-fé objetiva, a proteção da saúde e a dignidade da pessoa humana. A prova médica demonstra que os procedimentos indicados destinam-se à correção de complicações decorrentes da perda ponderal maciça, incluindo infecções cutâneas recorrentes, ulcerações, lipodistrofia, limitações funcionais e prejuízos psicológicos, evidenciando sua natureza funcional e reparadora. O Superior Tribunal de Justiça, no Tema Repetitivo nº 1.069, firma entendimento de que as cirurgias plásticas reparadoras indicadas a pacientes submetidos à cirurgia bariátrica integram o tratamento da obesidade mórbida e possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, ressalvada a possibilidade de instauração de junta médica em caso de dúvida técnica justificada acerca da indicação. A negativa de cobertura de procedimento reparador regularmente indicado pelo médico assistente revela-se abusiva, não podendo a operadora restringir tratamento indispensável à recuperação integral da saúde do beneficiário. Estão presentes os requisitos para manutenção da tutela de urgência, pois o retardamento dos procedimentos pode agravar o quadro clínico da paciente, enquanto o eventual prejuízo patrimonial da operadora é reversível mediante ressarcimento futuro, inexistindo prevalência do alegado periculum in mora inverso. A determinação para realização dos procedimentos exclusivamente na rede credenciada preserva o equilíbrio contratual e afasta o direito à livre escolha de prestadores ou ao reembolso fora das hipóteses legais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.…

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