Processo 3021019-95.2025.8.06.0000

ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA  GABINETE DESEMBARGADORA MARIA MARLEIDE MACIEL MENDES       Processo: 3021019-95.2025.8.06.0000.     Agravante: Unimed Seguros Saúde S/A.    Agravado: Sávio Salgado Maia.    Ementa: Direito do Consumidor e Processual Civil. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Preliminar de Dialeticidade. Afastada. Negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico e materiais indispensáveis à cirurgia de coluna. Prevalência da prescrição do médico assistente. Caráter referencial do rol da ANS. Manutenção da tutela provisória. Recurso conhecido e desprovido.  I. Caso em exame:  1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S/A contra decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE que deferiu tutela provisória de urgência para determinar a autorização e o custeio integral de procedimento cirúrgico na coluna lombar, bem como dos materiais prescritos pelo médico assistente do autor, ora agravado.  1.2. Sustenta a agravante a ausência dos requisitos previstos no art. 300 do CPC, a legitimidade da negativa de cobertura, a observância obrigatória do rol da ANS e a validade das cláusulas contratuais restritivas, requerendo a reforma da decisão recorrida.  1.3. O agravado apresentou contrarrazões defendendo a manutenção da decisão, sob o argumento de que a cirurgia e os materiais prescritos possuem respaldo técnico-científico e são indispensáveis ao tratamento de grave patologia da coluna lombar, com risco de agravamento do quadro clínico.  II. Questão em discussão  2. Há duas questões em discussão:  (i) saber se estão presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a custear integralmente o procedimento cirúrgico e os materiais prescritos ao agravado; e  (ii) saber se a negativa parcial de cobertura pode prevalecer quando baseada em critérios administrativos da operadora, em alegada ausência de previsão contratual ou em restrições decorrentes do rol de procedimentos da ANS, diante de expressa indicação médica e da urgência do tratamento.  III. Razões de decidir  3. A documentação acostada aos autos evidencia a probabilidade do direito invocado, uma vez que o agravado é portador de graves patologias da coluna lombar, tendo sido indicado procedimento cirúrgico urgente acompanhado dos materiais especificados pelo médico assistente.  3.1. O perigo de dano está caracterizado pelo risco concreto de agravamento do quadro clínico, com possibilidade de comprometimento neurológico permanente caso haja retardamento do tratamento prescrito.  3.2. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS assegura a cobertura dos materiais e demais insumos necessários à realização dos procedimentos cobertos, desde que regularmente registrados e indicados pelo profissional assistente.  3.3. Em hipóteses de urgência ou emergência, não se admite a instauração de junta médica para dirimir divergência acerca dos procedimentos e materiais prescritos, nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS.  3.4. A indicação do médico assistente deve prevalecer sobre avaliações administrativas da operadora, sobretudo quando demonstrada tecnicamente a necessidade do procedimento e dos materiais para assegurar a eficácia do tratamento prescrito.  3.5. A Lei nº 14.454/2022 atribuiu ao rol da ANS natureza de referência básica, afastando interpretação restritiva que…

Ver a publicação completa →

O TJCE é um dos tribunais brasileiros integrados ao sistema PJe e CNJ. Você pode consultar mais processos no índice do tribunal.

Este é um conteúdo público disponível pelo Diário de Justiça Eletrônico Nacional (DJEN/CNJ). Para acessar peças e movimentação detalhada, é necessário ter acesso ao processo via OAB ou parte autorizada.