Processo 3023078-53.2025.8.06.0001

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ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO PROCESSO: 3023078-53.2025.8.06.0001 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. APELADO: O. B. D. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADA COM DUPLICAÇÃO DE URETER. NECESSIDADE DE USO CONTÍNUO DE CATETER HIDROFÍLICO PARA CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE INSUMO DOMICILIAR NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.  I. CASO EM EXAME 1. Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED Fortaleza contra sentença que a condenou a fornecer cateteres pediátricos Coloplast CH 06, na quantidade de 150 unidades mensais, além de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00, em favor de menor beneficiária diagnosticada com duplicação de ureter.  II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Cinge-se a controvérsia recursal em verificar a legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em fornecer insumo médico essencial, sob o argumento de ausência de previsão contratual e no rol da ANS, e a consequente responsabilidade civil pela negativa.  III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Observa-se do contexto probatório que a autora, menor impúbere, é portadora de duplicação de ureter decorrente de malformação congênita, necessitando do uso contínuo de cateteres hidrofílicos pediátricos, conforme relatório médico detalhado.  4. A operadora sustenta a legalidade da recusa, argumentando que o material (cateter hidrofílico) é de uso domiciliar, não constando no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possuindo exclusão contratual.  5. Do exame dos autos, vislumbra-se a imprescindibilidade do tratamento prescrito, sob pena de agravamento do quadro clínico e risco de complicações graves. A negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão contratual e no rol da ANS, mostra-se abusiva e contrária ao direito fundamental à saúde. 6. As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir quando a continuidade do tratamento é imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário, revelando-se abusivo o preceito excludente do custeio do procedimento prescrito pelo médico responsável. 7. Com efeito, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina. O fornecimento de cateteres não está previsto nas hipóteses de exclusão do art. 10 da Lei nº 9.656/98, impondo-se à operadora a cobertura do tratamento. 8. A jurisprudência pátria, em especial a deste egrégio Tribunal de Justiça, tem consolidado o entendimento de que a recusa de fornecimento de insumos essenciais ao tratamento do paciente, ainda que de uso domiciliar e não previstos expressamente no rol da ANS, constitui prática abusiva, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e ameaçar o objeto do contrato, que é a proteção à saúde. A indicação do…

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