Processo 3040941-56.2024.8.06.0001

Órgão colegiado:  6ª Câmara de Direito Privado (Composição Integral)  Órgão julgador:  4º Gabinete da 6ª Câmara de Direito Privado  Relatora:  Jane Ruth Maia de Queiroga  Processo:  3040941-56.2024.8.06.0001 - Apelação Cível  Apelante:  Hapvida Assistência Médica Ltda.  Apelado:  Vinicius Gabriel Teixeira Tabosa           Ementa: Consumidor e processual civil. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Carência contratual. Recomendação médica de internação. Paciente acometido por avc hemorrágico. Contexto de emergência. Cobertura obrigatória. Recusa indevida. Dano moral configurado. Quantum indenizatório mantido em r$ 3.000,00. Valor fixado razoável e proporcional. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida.  I. Caso em exame  1. Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença de procedência dos pedidos formulado na ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, que tornou definitiva a tutela de urgência e determinou cobertura de internação em UTI para tratamento de paciente acometido por AVC hemorrágico e condenou a ré ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 3.000,00.  II. Questão em discussão   2. As questões em discussão consistem em analisar: i) se é abusiva a negativa de cobertura de internação em situação de urgência/emergência, sob o fundamento de cumprimento de prazo de carência contratual; ii) se a recusa da operadora configura falha na prestação do serviço apta a ensejar condenação por danos morais; iii) subsidiariamente, se o quantum indenizatório fixado comporta redução por alegada violação aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.  III. Razões de decidir   3. Consta dos autos que o promovente, em 09.12.2024, sentiu-se mal subitamente, sendo diagnosticado com Acidente Vascular Cerebral hemorrágico, com expressa indicação médica de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A documentação médica acostada comprova a necessidade de internação em UTI para seguimento e vigilância, permanência hospitalar sem previsão de alta e necessidade de continuidade do tratamento, conforme relatório médico, declarações médicas e informações administrativas emitidas pelo nosocômio (Ids 35943683, 35944053 e 35944059).  4. A recusa da promovida se fundamentou na carência contratual, tendo sido informado que a autorização para a internação dependeria do cumprimento do prazo mínimo de 180 dias. Aduz que, no momento da solicitação, o beneficiário havia cumprido apenas 164 dias de carência, razão pela qual o procedimento não seria de cobertura obrigatória naquele momento (Id 35943685). Todavia, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), após 24 horas da contratação do plano, é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, sem qualquer restrição de carência. Com efeito, a recusa da cobertura nessas hipóteses viola tanto dispositivo citado quanto o enunciado n. 597 da súmula do col. STJ, segundo a qual é abusiva qualquer cláusula contratual que imponha carência superior a 24 horas para urgência e emergência, entendimento reproduzido pelo enunciado 40 da súmula deste TJCE.  5. O conjunto probatório revela situação de emergência, porquanto o autor foi acometido por AVC hemorrágico, com indicação expressa de internação em UTI para seguimento e vigilância. Nessas condições, impõe-se o reconhecimento…

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